高血壓腦出血的外科治療課件

內(nèi)容一、概述二、診斷三、外科治療四、研究展望內(nèi)容一、概述1一、概述流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理一、概述2

高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—7０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)，具有“三高”特征：“高發(fā)病率”、“高致殘率”、“高死亡率”。高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈3高血壓腦出血的外科治療課件4我國成人高血壓發(fā)病率年185-219/10萬我國成人高血壓患病率18.8%我國高血壓病人數(shù)達(dá)1.6億以上

高血壓腦出血發(fā)病率：年50.6-80.7/10萬人占全部腦卒中的20%～30%死亡率占腦血管病的首位我國成人高血壓發(fā)病率年185-219/10萬高血壓5一、概述流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理一、概述6發(fā)病機(jī)理小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說腦血管淀粉樣變性學(xué)說微動(dòng)脈瘤學(xué)說腦軟化灶出血危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)理小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說7

高血壓腦出血主要病理基礎(chǔ)是高血壓的動(dòng)脈硬化。由于動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成了粥樣斑塊，使管腔變窄，在微小動(dòng)脈束支穿透支等中層彈力層的纖維化、玻璃樣變及斷裂，使管壁變脆，易破裂出血。小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說高血壓腦出血主要病理基礎(chǔ)是高血壓的動(dòng)脈硬化。由于8高血壓腦出血的外科治療課件9

動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤形成，易破裂致出血。腦血管淀粉樣變性學(xué)說動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的10高血壓腦出血的外科治療課件11

基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈直接發(fā)自大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)，且呈直角。一直處于高壓力沖擊狀態(tài)，導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成，動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生出血。微動(dòng)脈瘤學(xué)說基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈直接發(fā)自大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)，且呈直12高血壓腦出血的外科治療課件13開放：2～8h急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))安裝定向儀次全排控血腫2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、CT掃描拔管與CT定位穿刺引流術(shù)相比重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+1～16mgrt-PAI型：殼核局限型（血腫位于外囊）殼核出血分型繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)□側(cè)腦室穿刺引流術(shù)□腰大池持續(xù)引流術(shù)2010美國自發(fā)性腦出血處理指南單側(cè)被蓋型：血腫位一側(cè)被蓋，體積明顯小于其血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫。V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)病血腫顱壓增高腦血流下降水腫血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。(6)腦干出血、丘腦出血等應(yīng)視臨床與影像表現(xiàn)綜合考慮，

且要根據(jù)家屬期望值，為相對(duì)手術(shù)禁忌。全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，止血、小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期高血壓和腦動(dòng)脈硬化，腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)的腦出血。開放：10h開放：2～8h14

高血壓引起小動(dòng)脈痙攣，或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死，使局部腦軟化而血管壁壞死，高血壓致血管破裂出血。腦軟化灶出血高血壓引起小動(dòng)脈痙攣，或粥樣動(dòng)脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦15危險(xiǎn)因素不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。疲勞如工作時(shí)間過長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季，氣侯變化。危險(xiǎn)因素不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的16高血壓腦出血發(fā)生部位分型血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫。Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）對(duì)不穩(wěn)定岀血止血難徹底□軟通道□硬通道腦室出血分型V型：丘腦損害型（血腫擴(kuò)展至丘腦）高血壓腦出血發(fā)生部位分型(2)病情分級(jí)Ⅴ級(jí)病人，重度意識(shí)障礙，迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦

干嚴(yán)重?fù)p害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)病有條件者爭(zhēng)取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。立體定向血腫穿刺引流術(shù)評(píng)價(jià)II型：內(nèi)囊前肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢）所以，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)腦缺血→血腦屏障破壞→血管源性腦水腫(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。出現(xiàn)梗阻性腦積水病人?！踉缙谑中g(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫。一、概述流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理病理生理高血壓腦出血發(fā)生部位分型一、概述17止血機(jī)制凝血途徑激活（凝血機(jī)制激活、血管收縮）血腫機(jī)械填塞壓迫血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%。水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%。5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天。出血后病理生理變化止血機(jī)制出血后病理生理變化18出血對(duì)腦組織造成的即刻損害直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙原發(fā)性腦損傷出血對(duì)腦組織造成的即刻損害原發(fā)性腦損傷19血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫。繼發(fā)性腦損傷血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。繼發(fā)性腦20腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫21血腫擴(kuò)大（繼續(xù)出血和再次出血）發(fā)生時(shí)間絕大部分血腫擴(kuò)大在3小時(shí)內(nèi),也可發(fā)生于12小時(shí)內(nèi),72小時(shí)后少見判定標(biāo)準(zhǔn)V2-V1≥12.5cm3

或V2/V1≥1.4(V1、V2為別為第1、2次掃描體積)血腫擴(kuò)大（繼續(xù)出血和再次出血）發(fā)生時(shí)間22早期血腫擴(kuò)大超早期151min232min308min早期血腫擴(kuò)大超早期151min232min308min23CT增強(qiáng)“斑點(diǎn)征”提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1dCT平掃CT增強(qiáng)“斑點(diǎn)征”提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1d24增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng)“斑點(diǎn)征”提示血腫擴(kuò)大增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng)“斑點(diǎn)征”提25血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高>200/120mmHg急驟過度脫水治療服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動(dòng)脈瘤破入腦室內(nèi)，引流者糖尿病肝病飲酒凝血功能障礙腎功能異常動(dòng)脈硬化血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變急驟過度脫水治療糖尿病26占全部腦卒中的20%～30%血腫顱壓增高腦血流下降水腫優(yōu)點(diǎn):更準(zhǔn)確定位掃描放置引流管腦室穿刺引流術(shù)可在床邊操作，宜進(jìn)行緊急手術(shù)CT掃描拔管5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，集開顱手術(shù)與穿刺手術(shù)優(yōu)點(diǎn)更安全6、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、出血量、出動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤形成，易破裂致出血。腦室出血分型□骨瓣復(fù)位□去骨瓣□早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。2、出血量：大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。(2)病情分級(jí)Ⅴ級(jí)病人，重度意識(shí)障礙，迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦

干嚴(yán)重?fù)p害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。高血壓腦出血發(fā)生部位分型

血腫常在發(fā)病30分鐘內(nèi)形成，6小時(shí)后嚴(yán)重占位效應(yīng)及血流的分解產(chǎn)物對(duì)周邊腦組織的壓迫和損害，使血腫周圍的腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、壞死，顱壓增高，產(chǎn)生一系列病理生理變化。

血腫顱壓增高腦血流下降水腫

水腫腦損害腦疝

腦水腫引起繼發(fā)性損傷病理生理變化占全部腦卒中的20%～30%血腫常在發(fā)病30分鐘內(nèi)形27水腫形成的原因腦缺血：血腫的壓迫；血液中的一些縮血管成分和血腫溶解釋放的縮血管物質(zhì)。腦缺血→血腦屏障破壞→血管源性腦水腫腦缺血→缺氧、細(xì)胞功能障礙→細(xì)胞毒性腦水腫血液在凝固、溶解過程中產(chǎn)生的血紅蛋白及其降解產(chǎn)物對(duì)腦組織具有毒性作用，刺激血腫周圍腦組織造成腦水腫水腫形成的原因28血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線粒體衰竭鈉潴留細(xì)胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細(xì)胞激活自由基MMP補(bǔ)體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達(dá)凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細(xì)胞聚集0-60min4h-7d0-4h繼發(fā)性腦水腫病理生理變化血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)械性壓29繼發(fā)性腦水腫繼發(fā)性腦水腫30上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提供了重要的理論依據(jù)。如能及時(shí)清除血腫，消除繼發(fā)性腦損傷的因素，受壓移位腦組織缺血不嚴(yán)重，神經(jīng)纖維尚未壞死，傳導(dǎo)束功能尚可恢復(fù)，神經(jīng)功能可望改善。上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提31二、診斷診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型二、診斷診斷依據(jù)321、有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀

態(tài)下（如激動(dòng)用力）起病。2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、失語、偏癱、抽搐、意識(shí)障礙、大小便失禁。3、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩慢、去腦強(qiáng)直等癥狀。4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。6、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、出血量、出

血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。

診斷依據(jù)1、有高血壓病史，多凌晨起床時(shí)、或在活動(dòng)狀診斷依據(jù)33二、診斷診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型二、診斷診斷依據(jù)34繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）高血壓腦出血發(fā)生部位分型□腦內(nèi)血腫□腦室血腫I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。吸氧，血糖，體溫，鎮(zhèn)靜，抗癲癇，營養(yǎng)，2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、□手術(shù)清除血腫可造成新的出血。動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤形成，易破裂致出血。腦缺血→血腦屏障破壞→血管源性腦水腫可用于深部血腫、腦室血腫后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)收縮壓150-220mmHg患者快速降壓至140mmHg可能是安全的靶點(diǎn)選擇CT掃描神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)SBP>180mmHg或MAP>130mmHg后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等）利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀)穿刺置管引流腦內(nèi)血腫。出血量：出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)上述病理改變，為高血壓性腦出血的外科治療，特別是早期治療，提供了重要的理論依據(jù)。CT掃描拔管高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.腦血管畸形2.動(dòng)脈瘤3.煙霧病4.出血性腦梗死5.腦靜脈血栓形成6.腦腫瘤卒中7.血液病8.肝功能異常目的:上述幾種出血都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各種疾病

治療方案不一樣，預(yù)后差別

大,家屬期望值不一。繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別?目的:上35鑒別診斷—病因腦血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤）腦動(dòng)脈瘤Moyamoya（煙霧病）腦靜脈血栓形成出血性腦梗死腫瘤卒中其它（血液病、肝功能異常）鑒別診斷—病因腦血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤）36鑒別診斷—提示繼發(fā)性臨床證據(jù)既往病史以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與出血不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)DSA對(duì)于診斷繼發(fā)出血是必須的，MRI+MRA、CTA也能用于繼發(fā)出血的診斷。鑒別診斷—提示繼發(fā)性臨床證據(jù)37二、診斷診斷依據(jù)鑒別診斷分級(jí)與分型二、診斷診斷依據(jù)38按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)1級(jí)：意識(shí)清醒或模糊2級(jí)：嗜睡3級(jí)：淺昏迷4級(jí)：中度昏迷或伴腦疝5級(jí)：深昏迷按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)1級(jí)：意識(shí)清醒或模糊39靶點(diǎn)選擇CT掃描血腫顱壓增高腦血流下降水腫血液中的一些縮血管成分和血腫溶解釋放的縮血管物質(zhì)。6、腦干出血病人家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿者，出血量5ml以上可行開顱血腫清除手術(shù)。或輕度不等大；動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓引起淀粉樣蛋白在大腦皮質(zhì)和髓質(zhì)的中小動(dòng)脈中層和外膜上沉積,從而損傷皮質(zhì)和髓質(zhì)血管的中層和外膜，使基底膜增厚、血管腔狹窄和內(nèi)彈力層斷裂，進(jìn)而引起纖維蛋白樣壞死和微動(dòng)脈瘤形成，易破裂致出血。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室引流。腦室出血分型血形態(tài)差距不大，各種疾病CT掃描拔管1、殼核出血占61.小腦位于后顱窩，有腦干等重要結(jié)構(gòu)，代償空間小，易發(fā)生枕骨大孔疝而呼吸循環(huán)中樞衰竭。但不能立刻清除血腫，術(shù)后需要數(shù)天方可使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術(shù)不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化；繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)能直視止血失語、偏癱、抽搐、意識(shí)障礙、大小便失禁。□骨瓣復(fù)位□去骨瓣依據(jù)腦受損征象分級(jí)I級(jí)：清醒或嗜睡，不同程度失語和偏癱；II級(jí)：朦朧或昏睡，不同程度失語和偏癱，瞳

孔等大；III級(jí)：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大

或輕度不等大；IV級(jí)：中度昏迷，單或雙側(cè)病理征(+)，病灶

側(cè)瞳孔散大；V級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理征(+)病

灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。靶點(diǎn)選擇CT掃描依據(jù)腦受損征象分級(jí)I40

高血壓腦出血發(fā)生部位分型1、殼核出血占61.2%4、小腦出血7.5%2、大腦皮層出血占18%5、腦干出血1.1%3、丘腦出血12.2%6、腦室出血：?jiǎn)渭兒苌俑哐獕耗X出血發(fā)生部位分型41

殼核出血皮層出血丘腦出血小腦出血腦干出血腦室出血?dú)ず顺鲅映鲅?2

殼核出血分型I型：殼核局限型（血腫位于外囊）II型：內(nèi)囊前肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢）III型：內(nèi)囊后肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢）IV型：內(nèi)囊前后肢型（血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢）V型：丘腦損害型（血腫擴(kuò)展至丘腦）(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）殼核出血分型I型：殼核局限型（血腫位于外43殼核局限型內(nèi)囊前肢型內(nèi)囊后肢型內(nèi)囊前后肢型丘腦損害型殼核局限型內(nèi)囊前肢型內(nèi)囊后肢型內(nèi)囊前后肢型丘腦損害型44

丘腦出血分型Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）Ⅱ型：出血蔓延到內(nèi)囊Ⅲ型：出血蔓延到中腦(未破入腦室為a亞型，破入腦室為b亞型）丘腦出血分型45Ⅱ型：出血蔓延到內(nèi)囊Ⅲ型：出血蔓延到中腦Ⅰ型：出血局限丘腦Ⅱ型：出血蔓延到內(nèi)囊Ⅲ型：出血蔓延到中腦Ⅰ型：出血局限丘腦46

小腦出血分型輕型：意識(shí)清楚或嗜睡但有好轉(zhuǎn)傾向，腦干受壓癥狀，血腫直徑<3cm中型：意識(shí)清楚或嗜睡，有腦干受癥狀，腦室擴(kuò)大傾向，血腫直徑>3cm重型：昏迷、淺昏迷或雖然意識(shí)障礙較輕，進(jìn)行性加重趨勢(shì)，血腫直徑>3cm極重型：發(fā)病急當(dāng)即呈深昏迷狀，甚至呼吸停止。小腦出血分型47

腦干出血分型單側(cè)被蓋型：血腫位一側(cè)被蓋，體積明顯小于其

他類型的出血基底—被蓋型：血腫位橋腦基底與雙側(cè)被蓋之間的連接部雙側(cè)被蓋型：血腫只占據(jù)雙側(cè)被蓋部大量出血型：血腫占據(jù)橋腦基底和雙側(cè)被蓋部

腦干出血分型48

腦室出血分型

Ⅰ型：殼核及丘腦出血<20ml，破入側(cè)腦室或其

他腦室，但無鑄型，無環(huán)池受壓Ⅱ型：殼核及丘腦出血>20ml，破入側(cè)腦室或其他

腦室，環(huán)池受壓消失Ⅲ型：殼核及丘腦出血導(dǎo)致側(cè)腦室或全腦室系統(tǒng)

鑄型，環(huán)池積血或環(huán)池受壓消失Ⅳ型：橋腦或小腦出血破入Ⅲ、Ⅳ腦室，出現(xiàn)梗

阻性腦積水腦室出血分型49腦出血出血量的估算多田公式根據(jù)CT影像估算出血量：1/6

π×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm）簡(jiǎn)化公式：出血量﹦0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm）腦出血出血量的估算多田公式根據(jù)CT影像估算出血量：50

三、

外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素

三、外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療51高血壓腦出血治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，止血、

吸氧，血糖，體溫，鎮(zhèn)靜，抗癲癇，營養(yǎng)，

并發(fā)癥管理。顱內(nèi)壓增高的治療血腫清除神經(jīng)保護(hù)：無可推薦的藥物預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)高血壓腦出血治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，止血、52收縮壓150-220mmHg患者快速降壓至140mmHg可能是安全的SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓2010美國自發(fā)性腦出血處理指南收縮壓150-220mmHg患者快速降壓至140mmHg可能532011中國急性腦出血診治指南將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。血壓控制推薦意見：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))2011中國急性腦出血診治指南將急性腦出血患者的收縮壓從1554腦干組織易因原發(fā)損傷而發(fā)生不可逆改變，而手術(shù)主要針對(duì)繼發(fā)性損傷，手術(shù)效果多不理想，除非病人家屬意愿強(qiáng)烈。Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）其它（血液病、肝功能異常）血腫可造成其周圍腦組織移位變形、缺血、水腫。□早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+1～16mgrt-PA微創(chuàng)，耗時(shí)短三、外科治療立體定向血腫排空術(shù)流程三、外科治療2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、殼核出血分型可用于深部血腫、腦室血腫所以，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)□腦內(nèi)血腫□腦室血腫□手術(shù)清除血腫可造成新的出血。交通性腦積水而尚不能行腹腔分流術(shù)我國高血壓病人數(shù)達(dá)1.后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：局麻，微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，床邊操作，導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫腦室穿刺引流術(shù)

三、外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素腦干組織易因原發(fā)損傷而發(fā)生不可逆改變，而手術(shù)主要針對(duì)繼發(fā)性損55外科治療概況：

2010美國自發(fā)性腦出血處理指南手術(shù)時(shí)機(jī)有不同意見

□早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中

毒反應(yīng)，活動(dòng)性出血的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

□手術(shù)清除血腫可造成新的出血。目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定□中青年腦出血患者

□血腫較大□腦疝風(fēng)險(xiǎn)較高

□不適宜保守治療者外科治療概況：

2010美國自發(fā)性腦出血處理指南手術(shù)時(shí)機(jī)有不56高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)1.超早期6小時(shí)內(nèi)，理由：及早減輕腦受壓后腦損害，但是出血未穩(wěn)定，術(shù)中易出血、腫脹。2.早期6-24小時(shí)內(nèi)，理由：出血穩(wěn)定，術(shù)中出血少，腦腫脹輕，腦損害未能時(shí)挽救。3.延期3-14天內(nèi)，理由：病情穩(wěn)定，死亡率低，有助加后期功能恢復(fù)。綜合評(píng)價(jià)：超早期手術(shù)易出血，延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。

所以，早期6-24小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)，對(duì)于病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢的病人，也可考慮擇期手術(shù)。高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)1.超早期6小時(shí)內(nèi)，理由：及早減輕腦受57

三、外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素

三、外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療58手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥應(yīng)綜合考慮意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)功能狀態(tài)病情進(jìn)展情況出血部位出血量影像學(xué)表現(xiàn)病人全身情況手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥應(yīng)綜合考慮59手術(shù)適應(yīng)癥

1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。2、出血量：大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。3、病情分級(jí)Ⅱ-Ⅳ病人適宜手術(shù)治療；經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化；意識(shí)障礙逐漸加重者；出現(xiàn)腦疝或腦疝前期表現(xiàn)的病人。4、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)在270mmH2O以上，并進(jìn)行性升高；中線移位>5mm，基底池消失；腦室出血鑄形；出現(xiàn)梗阻性腦積水病人。5、出血量在10—30毫升，或丘腦出血由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。6、腦干出血病人家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿者，出血量5ml以上可行開顱血腫清除手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小60

手術(shù)禁忌癥

(1)神志清醒、病情分級(jí)Ⅰ級(jí)、幕上出血量少病人。

(2)病情分級(jí)Ⅴ級(jí)病人，重度意識(shí)障礙，迅速進(jìn)展出現(xiàn)腦

干嚴(yán)重?fù)p害癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。

(3)發(fā)病后血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。

(4)有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者，或凝血功

能障礙者。

(5)年齡超過70歲的高齡患者，應(yīng)結(jié)合全身情況慎重評(píng)價(jià)，

并對(duì)手術(shù)與否及手術(shù)方法進(jìn)行選擇，為相對(duì)手術(shù)禁忌。

(6)腦干出血、丘腦出血等應(yīng)視臨床與影像表現(xiàn)綜合考慮，

且要根據(jù)家屬期望值，為相對(duì)手術(shù)禁忌。手術(shù)禁忌癥

(1)神61

三、

外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥手術(shù)方式外科治療效果影響因素

三、外科治療術(shù)前術(shù)后降血壓治療62血腫清除術(shù)的作用多因素參與腦出血后的組織損傷占位效應(yīng)顱內(nèi)壓升高血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡(jiǎn)單的解決辦法血腫清除術(shù)的作用多因素參與腦出血后的組織損傷63

高血壓腦出血外科手術(shù)方式1.骨瓣開顱血腫清除術(shù)

□骨瓣復(fù)位

□去骨瓣2.小骨窗開顱血腫清除術(shù)

□常規(guī)手術(shù)□顯微手術(shù)3.鉆孔血腫穿刺引流術(shù)□CT定位

□立體定向4.錐顱血腫穿刺引流術(shù)

□軟通道

□硬通道5.內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)□腦內(nèi)血腫

□腦室血腫6.其它手術(shù)□后顱窩開顱小腦血腫清除術(shù)□腦干血腫清除術(shù)□側(cè)腦室穿刺引流術(shù)□腰大池持續(xù)引流術(shù)

高血壓腦出血外科手術(shù)方式1.骨瓣開顱血腫清除術(shù)64

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，血腫清除徹底，可以直視下止血，術(shù)中必要時(shí)可行內(nèi)減壓，術(shù)后去骨瓣減壓均能起到即刻充分減壓作用。該術(shù)式多用于出血量大、中線移位嚴(yán)重、已并發(fā)腦疝的患者。

骨瓣開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，但優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野開闊，血腫清65手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后66高血壓腦出血的外科治療課件67手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后68交通性腦積水而尚不能行腹腔分流術(shù)在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除血腫，反復(fù)沖洗，并止血。大,家屬期望值不一。性損害程度等密切相關(guān)，出血量愈多，預(yù)后愈差。大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室引流。血壓過高>200/120mmHg三、外科治療大量出血型：血腫占據(jù)橋腦基底和雙側(cè)被蓋部I型：殼核局限型（血腫位于外囊）與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%。血形態(tài)差距不大，各種疾病4級(jí)：中度昏迷或伴腦疝血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。意識(shí)水平：意識(shí)反映病情程度，術(shù)前意識(shí)越重，療效越差。直接物理效應(yīng)導(dǎo)致的腦組織破壞Ⅰ型：丘腦局限型（出血局限在丘腦）高血壓腦出血發(fā)生部位分型□后顱窩開顱小腦血腫清除術(shù)□腦干血腫清除術(shù)清除血腫相對(duì)徹底大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室引流。小骨窗開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短,

損傷相對(duì)小能直視止血清除血腫相對(duì)徹底缺點(diǎn)：不能充分減壓

較大血腫可能會(huì)有殘留

對(duì)不穩(wěn)定岀血止血難徹底對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高交通性腦積水而尚不能行腹腔分流術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手69手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前70

鉆孔血腫穿刺引流術(shù)包括CT定位及立體定向血腫穿刺術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，出血少，創(chuàng)傷小。

但不能立刻清除血腫，術(shù)后需要數(shù)天方可使血腫引流干凈，不能迅速減壓，手術(shù)不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。

適用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高齡、全身情況差患者。顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)鉆孔血腫穿刺引流術(shù)包括CT定位及立體定向血腫穿刺術(shù)，71手術(shù)前手術(shù)后高血壓腦出血的外科治療課件72

血腫溶解劑1.尿激酶：3mlNS+1～3萬IUUK

夾管：2～4h

開放：2～8h

拔管：3～5d22.重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+1～16mgrt-PA

夾管：1～2h

開放：12h

拔管：5d3.鏈激酶：2mlNS+SK（很少使用）

夾管：1～2h

開放：10h

拔管：5d

血腫溶解劑1.尿激酶：3mlNS+1～3萬IUU73立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)

在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等）利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀)穿刺置管引流腦內(nèi)血腫。立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、M74

立體定向血腫排空術(shù)流程

安裝定向儀次全排控血腫

定位掃描放置引流管

靶點(diǎn)選擇

CT掃描

導(dǎo)入血腫排控針溶解殘留血腫

連接吸引裝置

CT掃描

CT掃描拔管

立體定向血腫排空術(shù)流程75高血壓腦出血的外科治療課件76手術(shù)前手術(shù)后丘腦出血立體定向手術(shù)手術(shù)前手術(shù)后丘腦出血立體定向手術(shù)77立體定向血腫穿刺引流術(shù)評(píng)價(jià)與CT定位穿刺引流術(shù)相比

優(yōu)點(diǎn):更準(zhǔn)確

更安全

更微創(chuàng)缺點(diǎn):繁瑣，耗時(shí)長(zhǎng)設(shè)備要求高，技術(shù)要求高廣泛應(yīng)用性低立體定向血腫穿刺引流術(shù)評(píng)價(jià)與CT定位穿刺引流術(shù)相比78

錐顱軟通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，易掌握微創(chuàng)，耗時(shí)短可在床邊操作，宜進(jìn)行緊急手術(shù)

任何醫(yī)院均可開展，易推廣缺點(diǎn):不能止血減壓不充分

錐顱軟通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便，易掌握缺點(diǎn):不能止79錐顱硬通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)硬通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)與軟通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)相比：金屬管置入易岀血，無法止血，在顱內(nèi)預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng)，易感染，目前很少使用。錐顱硬通道顱內(nèi)血腫引流術(shù)80神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)

在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除血腫，反復(fù)沖洗，并止血。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時(shí)還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)81高血壓腦出血的外科治療課件82

神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：損傷小，集開顱手術(shù)與穿刺手術(shù)優(yōu)點(diǎn)可用于深部血腫、腦室血腫缺點(diǎn)：術(shù)野小，操作空間小，不易清除大血腫

設(shè)備及技術(shù)要求高，不能廣泛應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：損傷小，集開顱手術(shù)與穿刺手83后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜10mL，

無腦積水。因其易危及病人生命，而正規(guī)治療預(yù)后好，

所以更積極。后顱窩開顱小腦出血清除術(shù)大多數(shù)須手術(shù)，除非癥狀輕，出血量＜184小腦位于后顱窩，有腦干等重要結(jié)構(gòu)，代償空間小，易發(fā)生枕骨大孔疝而呼吸循環(huán)中樞衰竭。小腦位于后顱窩，有腦干等重要結(jié)構(gòu)，代償空間小，易發(fā)生枕骨大孔85腦干血腫清除術(shù)大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室引流。有條件者爭(zhēng)取手術(shù)，血腫＞5mL為宜。因其即使手術(shù)預(yù)后大多也不佳，外科治療效果不宜有高期望值，所以更審慎。腦干血腫清除術(shù)大多數(shù)內(nèi)科治療，繼發(fā)腦室出血、腦積水者可行腦室86腦干組織易因原發(fā)損傷而發(fā)生不可逆改變，而手術(shù)主要針對(duì)繼發(fā)性損傷，手術(shù)效果多不理想，除非病人家屬意愿強(qiáng)烈。腦干組織易因原發(fā)損傷而發(fā)生不可逆改變，而手術(shù)主要針對(duì)繼發(fā)性損87腦室穿刺引流術(shù)適用于深部出血破入腦室、原發(fā)腦室出血、梗

阻性腦積水者一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流尿激酶溶解血塊，持續(xù)引流數(shù)日一般5-7天拔管腦室穿刺引流術(shù)88服用阿司匹林或其他抗血小板藥2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、血形態(tài)差距不大，各種疾病高血壓腦出血發(fā)生部位分型5、出血量在10—30毫升，或丘腦出血由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。拔管：5d初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與出血不相稱的水腫在神經(jīng)影像導(dǎo)引下（CT、MRI等）利用立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀)穿刺置管引流腦內(nèi)血腫。由于動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成了粥樣斑塊，使管腔變窄，在微小動(dòng)脈束支穿透支等中層彈力層的纖維化、玻璃樣變及斷裂，使管壁變脆，易破裂出血。可用于深部血腫、腦室血腫5、發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)。2、出血量：大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。安裝定向儀次全排控血腫重組纖溶酶原激活劑:2mlNS+1～16mgrt-PA□常規(guī)手術(shù)□顯微手術(shù)孔等大；高血壓腦出血發(fā)生部位分型丘腦出血分型I型：殼核局限型（血腫位于外囊）血腫擴(kuò)大，早期血腫擴(kuò)大是導(dǎo)致臨床病情惡化的重要原因。腰大池持續(xù)引流術(shù)腦室出血而未發(fā)生腦室梗阻