絕經(jīng)綜合征課件

絕

經(jīng)

綜

合

征

絕經(jīng)綜合征思考題

圍絕經(jīng)期生殖內(nèi)分泌激素變化

？

絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)與處理？

激素治療需要注意哪些問(wèn)題？

思考題圍絕經(jīng)期生殖內(nèi)分泌激素變化？

絕經(jīng)綜合征的定義

絕經(jīng)綜合征(menopausesyndrome)

定義：指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀，

由性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神神經(jīng)

癥狀。

近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂

血管舒縮功能不穩(wěn)定：潮熱

神經(jīng)精神癥狀：激動(dòng)易怒、焦慮、抑郁等

遠(yuǎn)期表現(xiàn)：泌尿生殖功能異常（陰道干燥、反復(fù)陰道感染、

反復(fù)尿路感染）

骨質(zhì)疏松

代謝異常及心血管疾病

認(rèn)知功能下降、Alzheimer'sdisease

絕經(jīng)綜合征的定義絕經(jīng)綜合征(menopa分類(lèi)(Types)

1、自然絕經(jīng)(naturalmenopause)：

卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致

卵泡對(duì)GnH喪失反應(yīng)

2、人工絕經(jīng)(inducedmenopause)

雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療

分類(lèi)(Types)1、自然絕經(jīng)(naturalmen

圍絕經(jīng)期卵巢內(nèi)卵泡數(shù)明顯減少

原

始

卵

泡

數(shù)

量

年齡（歲）

BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30圍絕經(jīng)期卵巢內(nèi)卵泡數(shù)明顯減少原始卵泡數(shù)量年圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的性激素、抑制素變化

?1、雌激素(estrogen)

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)FSH敏感性降低,FSH水平升高

絕經(jīng)過(guò)渡早期雌激素水平波動(dòng)很大（E2

40－400Pg/ml）,FSH升高對(duì)卵泡過(guò)渡刺激可至E2過(guò)多分

泌。卵泡生長(zhǎng)發(fā)育停止時(shí)E2↓

圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的性激素、抑制素變化?1、雌激素(estr?絕經(jīng)后期：

?E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶

?

腎上腺皮質(zhì)

卵巢

→

雄烯二酮

－－→

雌酮

→

雌二醇

脂肪（肝、腎、腦）

?E1/E2>1?E2

----絕經(jīng)的信號(hào)

?絕經(jīng)后期：?E210－20Pg/ml,?2、孕酮(Progesterone)

絕經(jīng)過(guò)渡期：卵泡期延長(zhǎng)，黃體功能不全，P↓

絕經(jīng)后喪失排卵功能時(shí)，無(wú)孕酮分泌。

?2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過(guò)

?3、雄激素(Androgen)

絕經(jīng)后期主要來(lái)源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降

雄烯二酮

↓1/2,主要來(lái)源腎上腺

卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高的LH對(duì)卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高

?3、雄激素(Androgen)

?4、促性腺激素GnH

絕經(jīng)過(guò)渡期FSH/LH〈1FSH波動(dòng),LH正常

絕經(jīng)后期FSH/LH>1

?5、促性腺激素釋放激素GnRH?4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過(guò)渡期FSH/L?6、抑制素(inhibin)

卵巢產(chǎn)生抑制素↓→FSH↑

抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的

指標(biāo)

卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號(hào)

?6、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制

圍絕經(jīng)期婦女體內(nèi)激素水平明顯波動(dòng)

雌激素的活性

生育期

年齡（歲）

絕經(jīng)后期

絕經(jīng)過(guò)渡期

年齡（歲）圍絕經(jīng)期婦女體內(nèi)激素水平明顯波動(dòng)雌激素的活?“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”

140(pg/ml)130120100806040204446

485052545658雌酮

絕經(jīng)后期

雌二醇

圍絕經(jīng)期

(ng/ml)3228FSH242016128460FSH,雌二醇+雌酮不同年齡的變化

KimW.Endocninolgyofmenopause

(n=257)

EditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-258?“圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成是一種激素缺乏狀態(tài)”140(pg/

絕經(jīng)前后激素水平的對(duì)比

絕經(jīng)前

絕經(jīng)后

FSHLH雌二醇

雌酮

孕酮

BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

絕經(jīng)前后激素水平的對(duì)比絕經(jīng)前絕經(jīng)后FSHLH雌

絕經(jīng)相關(guān)癥狀和遠(yuǎn)期危害

絕經(jīng)

40yrs50yrs60yrs潮熱

睡眠障礙

激動(dòng)易怒、焦慮抑郁

陰道萎縮

性交困難

皮膚萎縮

月經(jīng)紊亂

骨質(zhì)疏松

動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病

,Alzheimer

sdisease

雌二醇

AdaptedfromBungayGVanKeepPAetal.Maturitas1990;12:163–70.etal.BrMedJ黃體酮

1980;281:181–3;絕經(jīng)相關(guān)癥狀和遠(yuǎn)期危害絕經(jīng)40yrs50

絕經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)

(１)月經(jīng)紊亂

類(lèi)型1)漸進(jìn)2)突然3)絕經(jīng)過(guò)渡期功血

（２）血管舒縮癥狀(vasomotorsymptoms)

潮熱、心悸、眩暈、耳鳴等

持續(xù)1－5年或更長(zhǎng)

手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)

（3）精神神經(jīng)癥狀(psychosomaticmanifestations)

煩燥、焦慮、抑郁。記憶力減退及注意力不集中

（4）泌尿生殖道萎縮癥狀(UrogenitalAtrophy)絕經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)(１

(5)代謝異常和心血管疾病

（6）骨質(zhì)疏松

?骨痛、駝背、骨折

?

絕經(jīng)后骨礦含量丟失3％－5％/年

持續(xù)

10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥

→骨折

（7）認(rèn)知功能下降

(5)代謝異常和心血管疾病絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)

流行病學(xué)調(diào)查

約1/3的50歲以上的中國(guó)婦女有脊椎部位的骨質(zhì)疏松;約1/3的50歲以上的女性一生可遭受一次或更多次椎體骨折。

如發(fā)生髖部骨折則有

約30％的患者可能因并發(fā)癥如靜脈栓塞、感染等原因死亡;約30％的患者可能致殘。

??Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5

絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)調(diào)查約1/3的50心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因

心臟病

死亡數(shù)/100，乳腺癌

髖骨骨折

KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999000年齡（歲）

心臟病是絕經(jīng)后婦女死亡的重要原因心臟病死亡數(shù)/100，乳心血管疾病的發(fā)生

?Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61心血管疾病的發(fā)生?Menopauseandcorona

心血管疾病

絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性

絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)

雌激素對(duì)脂代謝良性作用

--抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成

心血管疾病絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)

阿爾茨海默病(Alzheimer's

disease)

絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān)

阿爾茨海默病(Alzheimer'sdise絕經(jīng)綜合征的診斷

病史

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病

心血管疾病

抑郁癥

甲亢

絕經(jīng)綜合征的診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查除外相關(guān)癥

卵巢功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)

1、FSH、E2測(cè)定

絕經(jīng)過(guò)渡期

FSH>10U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降

閉經(jīng)FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭

2、抑制素B<45ng/ml,提示卵巢功能減退。

3、AMH<0.5ng/ml,提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。

卵巢功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)1、FSH、E2測(cè)

絕經(jīng)綜合征的治療

一般治療：

?積極樂(lè)觀心態(tài)，良好生活方式

?睡眠障礙：安定、谷維素

?潮熱、情緒：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

?骨松防治

運(yùn)動(dòng)、日曬、蛋白質(zhì)、

鈣

劑：輔助或基礎(chǔ)用藥

1000mg/d--1500mg/d>65歲1500mg/d

維生素D400IU—500IU/日

絕經(jīng)綜合征的治療性激素治療（hormonetherapy,HT）或

激素補(bǔ)充治療（

hormonereplacementtherapy，HRT）

1、適應(yīng)證

2、禁忌證

3、藥物制劑

4、用藥途徑及方案

5、用藥時(shí)間

6、副作用與風(fēng)險(xiǎn)

性激素治療（hormonetherapy,HT）或激HRT的適應(yīng)證

血管舒縮

癥狀

泌尿生殖道

萎縮

低骨量

骨質(zhì)疏松癥

血管舒縮癥狀---HRT的首要指征

泌尿生殖道萎縮相關(guān)問(wèn)題---HRT最有效

骨質(zhì)疏松癥的高危因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

---HRT為一級(jí)預(yù)防手段之一

HRT的適應(yīng)證血管舒縮癥狀泌尿生HRT的禁忌證和慎用情況THRT禁忌證HRT慎用情況

?已知或懷疑妊娠；

????????原因不明的陰道出血；

?已知或懷疑患有乳腺癌；

?已知或懷疑患有性激素依賴(lài)性惡性腫瘤；

?患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（最近6個(gè)月內(nèi)）；

???嚴(yán)重肝腎功能障礙；

?血卟啉癥、耳硬化癥；

?腦膜瘤（禁用孕激素）；

子宮肌瘤；

子宮內(nèi)膜異位癥；

子宮內(nèi)膜增生史；

高催乳素血癥；

尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；

有血栓形成傾向；

膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘；

乳腺良性疾??；

乳腺癌家族史

HRT的禁忌證和慎用情況THRT禁忌證

HRT制劑、用藥途徑

制劑

?雌激素：戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、17β-雌二醇

、尼爾雌醇

?孕激素：醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）、微粒化孕酮、地屈孕酮

?組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍

用藥途徑

口服：簡(jiǎn)便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過(guò)效應(yīng)對(duì)脂代謝呈有利影響、

可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子

經(jīng)陰道給藥

避免肝臟首過(guò)效應(yīng),對(duì)血脂影響較小

經(jīng)皮膚給藥

避免肝臟首過(guò)效應(yīng),對(duì)血脂影響較小

HRT制劑、用藥途徑制劑?雌激素：戊酸雌二

用藥方案(scheme)

方案

單用雌激素

雌、孕激素周期序貫法

雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法

用藥方案(scheme)方案

HRT的用藥方案

1天

28天

單純雌激素補(bǔ)充治療

周期性序貫治療

連續(xù)性序貫治療

連續(xù)性聯(lián)合用藥

雌激素

孕激素

停藥

SturdeeDW,PinesA;InternationalMenopauseSocietyWritingGroup,etal.UpdatedIMSrecommendationsonpostmenopausalhormonetherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011;14(3):302-320.HRT的用藥方案1天28天單?用藥時(shí)間與劑量

最小有效劑量,短期用藥

口期）

?卵巢功能開(kāi)始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即開(kāi)始應(yīng)用（窗?3-5年為宜,每年評(píng)估利弊與風(fēng)險(xiǎn)

?逐步停藥

?用藥時(shí)間與劑量最小有效劑量,短期用藥口期）?卵巢功HRT副作用與風(fēng)險(xiǎn)

子宮出血:

突破性出血多見(jiàn)，

B超了解內(nèi)膜，必要時(shí)診刮

與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著

減少劑量或停藥或改用雌三醇

與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫

改變劑型和劑量

與T有關(guān)：高血脂、動(dòng)脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛

及痤瘡、肝功能影響

子宮內(nèi)膜癌：

長(zhǎng)期單用E風(fēng)險(xiǎn)↑6－12倍

孕激素保護(hù)內(nèi)膜

乳腺癌：WHI研究

雌孕聯(lián)合組風(fēng)險(xiǎn)↑26％

年齡大，4年后趨勢(shì)明顯

HRT副作用與風(fēng)險(xiǎn)子宮出血:突破性出血多見(jiàn)，

STRAW+10分期系統(tǒng)

月經(jīng)初潮

末次月經(jīng)0月經(jīng)周期是主要參考指標(biāo)

+1b+1c+2晚期

3-6年

余生

分期

-5早期

-4-3b-3a-2早期

可變

-1+1a生育期

峰期

晚期

可變

規(guī)律

規(guī)律

經(jīng)量或周期長(zhǎng)度輕微改變

可變*低

低

少數(shù)

絕經(jīng)過(guò)渡期

晚期

早期

2年(1+1)

絕經(jīng)后

圍絕經(jīng)期

1-3年

停經(jīng)間隔>=60天

持續(xù)時(shí)間

主要指標(biāo)

月經(jīng)周期

從可

支持指標(biāo)

變到規(guī)律

周期長(zhǎng)度持續(xù)改變

>=7天）

內(nèi)分泌FSHAMH抑制素-B竇卵泡數(shù)

描述性特征

癥狀

低

低

少數(shù)

↑可變

低

低

少數(shù)

↑>25IU/L**

低

低

少數(shù)

血管舒縮癥狀可能

↑可變

低

低

極少數(shù)

血管舒縮癥狀很可能

穩(wěn)定

極低

極低

極少數(shù)

泌尿生殖道萎縮癥狀增加

*在周期第2-5天取血**依據(jù)現(xiàn)用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)估算的預(yù)期水平

↑升高

Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14STRAW+10分期系統(tǒng)月經(jīng)初女性絕經(jīng)期不同階段所需

激素治療劑量不同

分期

早期

月經(jīng)初潮

末次月經(jīng)0月經(jīng)周期是主要參考指標(biāo)

+1b+1c+2晚期

3-6年

余生

-5-4-3b-3a-2早期

可變

-1+1a早期

2年(1+1)生育期

峰期

晚期

可變

規(guī)律

規(guī)律

經(jīng)量或周期長(zhǎng)度輕微改變

可變*低

低

少數(shù)

絕經(jīng)過(guò)渡期

晚期

絕經(jīng)后

圍絕經(jīng)期

1-3年

持續(xù)時(shí)間

主要指標(biāo)

月經(jīng)周期

從可

支持指標(biāo)

變到規(guī)律

周期長(zhǎng)度持續(xù)改變

>=7天）

(2mg-1mgdose)

↑>25IU/L**

低

低

少數(shù)

血管舒縮癥狀可能

↑可變

低

低

極少數(shù)

血管舒縮癥狀很可能

穩(wěn)定

HRT連續(xù)聯(lián)合極低

(1mg-0.5mgdose)極低

極少數(shù)

泌尿生殖道萎縮癥狀增加

停經(jīng)間隔序貫>=60天

HRT內(nèi)分泌FSHAMH抑制素-B竇卵泡數(shù)

描述性特征

癥狀

低

低

少數(shù)

↑可變

低

低

少數(shù)

*在周期第2-5天取血**依據(jù)現(xiàn)用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)估算的預(yù)期水平

↑升高

Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14女性絕經(jīng)期不同階段所需激素治療劑量不同分期早期IMS指南對(duì)于HT治療策略的變化

2004IMS指出激素補(bǔ)充治療可能有預(yù)防心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)的臨床獲益，但尚未得到證實(shí)。

2007IMS將HRT視為維持絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分；首次提出并明確強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的重要性；強(qiáng)調(diào)早期治療的證據(jù)是可以早期降低心血管疾病和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性

。

2011IMS增加了“中年女性健康預(yù)防策略”的表述；近十年的研究發(fā)現(xiàn)在最佳時(shí)機(jī)選擇最佳方案，可以將風(fēng)險(xiǎn)最小化、獲益最大化；在圍絕經(jīng)期有癥狀的中年婦女中使用HRT，會(huì)形成一個(gè)長(zhǎng)期對(duì)心血管和神經(jīng)的保護(hù)作用。

J.Wright/Maturitas