秋新生兒HIE-課件

新生兒缺氧缺血性腦病三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科護(hù)理學(xué)教研室張光環(huán)新生兒缺氧缺血性腦病三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1基本要求

1.熟悉本病的治療2.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制3.掌握本病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施

基本要求1.熟悉本病的治療2

由于各種圍產(chǎn)期因素引起缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷

是窒息后引起的最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥

定義由于各種圍產(chǎn)期因素引起缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎3

缺氧（是發(fā)病的核心）圍產(chǎn)期窒息（是最主要的病因）；反復(fù)呼吸暫停；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病；右向左分流型先天性心臟病

缺血心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭病因缺氧（是發(fā)病的核心）病因4腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織生化代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常

氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制腦血流改變發(fā)病機(jī)制5

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制1缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大6大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈7

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、8

選擇性易損區(qū)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)選擇性易損區(qū)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危9矢狀旁區(qū)損傷圖解矢狀旁區(qū)損傷圖解10

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高11

腦血流改變：

其他器官血供↓保證丘腦、腦干、小腦血供

不完全性

缺氧加重腦供血（足月兒易損區(qū)）窒息重分布

保證再分布大腦半球皮層矢狀旁區(qū)缺氧血流↓腦室周圍白質(zhì)易受損（早產(chǎn)兒易損區(qū)）

急性失代償

丘腦、腦干最易損傷（代謝最旺盛）

完全性大腦皮層不受影響，不發(fā)生腦水腫BP↓腦血流↓，腦缺血損害酸中毒腦血管自我壓力被動(dòng)（A邊緣帶）調(diào)節(jié)障礙性腦血流BP↑腦血流↑，腦室周圍毛細(xì)血管破裂出血

腦血流改變：12腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常發(fā)病機(jī)制3氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓13細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)14Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞膜完整性及通透性破壞Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損15腦組織生化代謝改變：

無氧酵解使糖消耗↑、乳酸堆積

低血糖、酸中毒

ATP↓

細(xì)胞膜鈉泵細(xì)胞內(nèi)鈉離子↑

細(xì)胞源性腦水腫鈣泵功能↓細(xì)胞內(nèi)鈣離子↑

細(xì)胞損害（不可逆）窒息

激缺氧

活

血流再灌注

酶

（細(xì)胞漿）

（細(xì)胞膜）

磷脂成分降解

完整性、通透性破壞

＋O2ATP降解

腺苷

次黃嘌呤

氧自由基↑（細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、功能破壞）

黃嘌呤氧化酶

腦興奮性氨基酸（谷氨酸、天門氨酸↑

鈉、鈣內(nèi)流

誘發(fā)上述生化反應(yīng)

阻斷線粒體磷酸化氧化作用

腦細(xì)胞自我凋亡死亡腦組織生化代謝改變：腦細(xì)胞16

腦水腫早期主要的病理改變神經(jīng)病理學(xué)改變

足月兒：皮質(zhì)梗死、深部灰質(zhì)核壞死

早產(chǎn)兒：腦室周圍及腦室內(nèi)出血，其次

白質(zhì)病變病理學(xué)改變病理學(xué)改變17

臨床表現(xiàn)

意識(shí)肌張力原始反射驚厥中樞性呼衰瞳孔病程及預(yù)后輕度中度重度

臨床表現(xiàn)意識(shí)輕度中度重度18

意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷

肌張力正常減低松軟

原始反射

擁抱反射稍活躍減弱消失

吸吮反射正常減弱消失

驚厥無常有頻繁發(fā)作

中樞性呼吸衰竭無無或輕常有

瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大

前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張

分度輕度中度重度

HIE臨床分度意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍19

新生兒HIE病程及預(yù)后

輕度：興奮癥狀在24小時(shí)內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后好。中度：癥狀大多1周末消失，10天仍不能消失者可能有后遺癥。重度：病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大。

新生兒HIE病程及預(yù)后輕度：興奮癥狀在24小時(shí)內(nèi)2024h內(nèi)癥狀最明顯過度興奮

無驚厥發(fā)作腦電圖正常輕度24h內(nèi)癥狀最明顯輕度21

24h-72h內(nèi)癥狀最明顯，

有意識(shí)障礙：嗜睡、遲鈍

約50%出現(xiàn)驚厥

生后48－72h是關(guān)鍵

恢復(fù)進(jìn)一步惡化:

前囟緊張、昏迷

中度

24h22

生后即處于淺昏迷或昏迷狀態(tài)

呼吸不規(guī)則

生后12h內(nèi)出現(xiàn)驚厥，肌張力明顯降低

呼吸暫停等腦干癥狀

囟門膨隆

多在一周內(nèi)死亡，存活者處于淺昏迷狀

態(tài)，有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。重度

生后即處于淺昏迷或昏迷狀態(tài)

呼23輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶↑神經(jīng)元特異性烯醇化酶↑腰穿B超CT掃描核磁共振(MRI)腦電圖輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶↑24

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查腰穿25無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對腦室及周圍出血、囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查頭顱B超輔助檢查26

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助檢查CT掃描輔助檢查27

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查磁共振成像(MRI)輔助檢查28

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助檢查腦電圖輔助檢查29影像學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)鑒別診斷圍生期窒息史診斷先天性病毒感染遺傳代謝性疾病寄生蟲感染等疾病等引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢查神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)鑒別診斷圍生期窒息史診斷先天性病毒感染30新修訂的足月兒HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國新生兒學(xué)組（長沙）一、臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可作為擬診病例。1.

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩過程中有明顯窒息史；2.

出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；和/或者出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00；新修訂的足月兒HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2004.11全國新313.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識(shí)改變(過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變(增高或減弱)，原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時(shí)可有驚厥，腦干征狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高；4.排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h以上,如意識(shí)32

1.病變在兩側(cè)大腦半球：特點(diǎn)為驚厥發(fā)作常在生后第1天內(nèi)出現(xiàn)，止驚藥不敏感，有前囟隆起，顱縫分裂等腦水腫癥狀。

2.病變在丘腦、腦干核等處：特點(diǎn)為驚厥持久，肌張力減低，有腦干損傷癥候群。如瞳孔固定，無吸吮和吞咽反射等，但無腦水腫癥。

3.亦有兩種臨床綜合征重疊出現(xiàn)者。

選擇性腦損傷臨床出現(xiàn)兩種不同的綜合征：

33

1.早治

2.綜合措施

3.足夠療程

4.建立信心治療治療原則1.早治

2.綜合措施

334

1.通氣功能的支持，保持酸堿平衡

2.循環(huán)功能的支持,維持腦和全身血流灌注

3.維持血糖在正常高限

三項(xiàng)對癥處理

1.控制驚厥:魯米那、安定、水合氯醛

2.降低顱內(nèi)壓：速尿、甘露醇、地塞米松

3.消除腦干癥狀：納洛酮極期綜合治療三項(xiàng)支持療法1.通氣功能的支持，保持酸堿平衡

235維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>50～70mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1給氧改善通氣碳酸氫鈉維持良好的通氣功能支持治療1給氧36維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高（維持血壓）低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持治療2維持腦和全身良好的血液灌注支持治療237維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源監(jiān)測血糖；輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3注意：防止高血糖，因缺氧腦組織血糖過高所造成的組織酸中毒的危害甚至比低血糖更為嚴(yán)重??！維持血糖在正常高值（5.0mmol/L)支持治療3注意：防止38

控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸對癥治療1控制驚厥對癥治療139

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米(速尿）每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5天一般不主張用糖皮質(zhì)激素對癥治療2治療腦水腫對癥治療240消除腦干癥狀：重癥HIE、昏迷、呼吸淺慢、節(jié)律不齊、呼吸暫停、瞳孔縮小或擴(kuò)大、光反應(yīng)消失、眼球固定或震顫、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、心音低鈍、皮膚毛細(xì)管再充盈時(shí)間延長；頻繁驚厥發(fā)作（3次/h以上）藥物難以控制，可用納絡(luò)酮拮抗內(nèi)源性嗎啡。病情重，劑量要大。對癥治療3消除腦干癥狀：對癥治療341促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，恢復(fù)神經(jīng)組織功能

1.藥物治療：腦活素、胞二磷膽堿

2.高壓氧治療

3.保證熱卡供應(yīng)

堅(jiān)持繼續(xù)治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練

1.智能發(fā)育早期干預(yù)

2.體能康復(fù)訓(xùn)練階段性治療促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，恢復(fù)神經(jīng)組織功能

1.藥物治療：腦活素42嬰兒高壓氧艙嬰兒高壓氧艙43早期：保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

中期：改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝，

恢復(fù)神經(jīng)組織功能。

堅(jiān)持繼續(xù)治療，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，

減少后遺癥。早期：保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極控制各種

神經(jīng)系統(tǒng)44與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時(shí)有關(guān)預(yù)后病情嚴(yán)重

驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周

血清CPK-BB腦電圖持續(xù)異常者

預(yù)后差！運(yùn)動(dòng)，智力障礙

癲癇等后遺癥

預(yù)后病情嚴(yán)重驚厥、意識(shí)障礙、腦干癥狀持續(xù)時(shí)間超過1周45積極推廣新法復(fù)蘇防止圍生期窒息預(yù)防積極推廣新法復(fù)蘇預(yù)防46護(hù)理評估1.健康史了解有無