一例腸造瘺患者護理查房課件

大家好1大家好1一例結腸癌患者的

護理查房

22患者信息姓名李世濤職業(yè)離退休性別男工作單位無年齡81歲住址江蘇省響水縣灌河中路20號民族

漢供史者

患者本人

婚姻

已婚床號30床出生地江蘇轉入時間2013-08-0911:203患者信息姓名李世濤職業(yè)離退休性別男工作無現(xiàn)病史右輸尿管腫瘤術后兩年膀胱癌

結腸造瘺術后一月腸瘺4現(xiàn)病史右輸尿管腫瘤術后兩年4既往史兩年前行右側輸尿管及同側腎臟切除術

2012年2月膀胱部分切除術

2013-07-22在全麻下下行

1.根治性膀胱全切除術

2.左側輸尿管皮膚造口術

術后出現(xiàn)腸瘺

2013-08-01

在全麻下行結腸單口造瘺術

本次因“腸瘺”入院進一步診治5既往史兩年前行右側輸尿管及同側腎臟切除術

2012年2月否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史

否認食物藥物過敏史

否認“乙肝、傷寒、結核”等傳染病史

否認其他手術史及重大外傷史

否認輸血史

預防接種史不詳

6否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史

否認食物藥物過敏史個人史生于原籍、長于原籍，否認日本血吸蟲疫水接觸史否認放射性核廢料，有害工業(yè)粉塵等物質接觸史否認煙酒等不良嗜好。已婚，配偶及子女體健7個人史生于原籍、長于原籍，否認日本血吸蟲疫水接觸史7家族史否認家族性遺傳病、傳染病史8家族史否認家族性遺傳病、傳染病史8用藥情況及用藥史青霉素皮試陽性，頭孢過敏9用藥情況及用藥史青霉素皮試陽性，頭孢過敏9體格檢查T36.5℃；P74次/分；R18次/分；Bp130/80mmHg神志清，精神可，查體合作無特殊10體格檢查T36.5℃；P74次/分；R18次/分?？茩z查腹平坦，上腹部結腸造瘺口在位暢，左下腹輸尿管造口在位暢，下腹部正中見一長12cm手術瘢痕，中部一直徑1.5cm瘺口，有少量黃綠色液體滲出未見腹壁淺靜脈怒張，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，無肌衛(wèi)，未及腫塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝脾區(qū)叩擊痛（—）移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，無亢進11?？茩z查腹平坦，上腹部結腸造瘺口在位暢，左下腹輸尿管造口在位1212診斷1、右輸尿管腫瘤術后；膀胱腫瘤術后；左輸尿管皮膚造口術后；結腸造瘺術后2、腸瘺（距回盲瓣40cm）13診斷13護理問題14142013-08-09護理問題1：

皮膚完整性受損的危險：

與瘺口分泌物刺激皮膚有關

護理目標：患者一周內皮膚受損程度減輕1515護理措施：1、收集好大小便，避免浸漬

2、做好尿路造口和腸造口及周圍皮膚的護理3、使用皮膚保護粉和皮膚保護膜保護瘺口周圍皮膚

4、做好患者心理護理16護理措施：161717護理評價：

2013-08-16造口周圍皮膚完整，受損程度減輕1818

2013-08-09護理問題2：疼痛：與瘺口分泌物持續(xù)刺激皮膚有關

護理目標：患者一天后疼痛評分在2分以內1919護理措施：1、使用疼痛表情圖評估患者疼痛程度：疼痛評分4分。

2、做好皮膚護理（皮膚保護膜、保護粉）3、及時更換滲濕的傷口敷料，保持傷口干燥

4、分散患者注意力

5、鼓勵病人表達自己的想法，盡可能滿足病人的需要20護理措施：20護理評價：

2013-08-10患者疼痛評分2分21212013-08-09護理問題3：

焦慮:

與擔心預后有關

護理目標：患者入院后3天焦慮程度減輕222013-08-09護理問題3：22護理措施：1、填寫焦慮量表評估患者焦慮程度為中度

2、向病人講解成功案例，幫助其建立信心3、醫(yī)護人員和家屬共同鼓勵病人，增加疾病恢復的信心23護理措施：23護理評價：

2013-08-12患者焦慮減輕，焦慮程度為輕度，能積極主動配合治療24242013-08-09護理問題4：營養(yǎng)缺乏:低于機體需要量與腸瘺后禁食有關護理目標：住院期間營養(yǎng)滿足機體需要252013-08-09護理問題4：25護理措施：1、置入PICC，給予腸外營養(yǎng)液支持治療2、飲食指導，病情好轉后，改禁食為流質

3、口服瑞素1500ml/天，補充營養(yǎng)26護理措施：262727護理評價：2012-8-22營養(yǎng)失調改善體重70kg-71kg白蛋白29.4g/L-36.9g/L總蛋白60.8g/L-75.5g/L28護理評價：28

2013-08-10護理問題5：

引流效能降低可能：

與負壓吸引時糞液殘渣堵塞吸引管導致引流管不暢有關

護理目標：負壓引流期間保持引流管吸引通暢，保持周圍皮膚干燥292013-08-10護理問題5：29護理措施：1、告知患者負壓引流的作用，注意事項，囑其吸引期間不得下床2、妥善固定3、及時傾倒4、密切觀察，保持有效的負壓吸引30護理措施：30定時查看負壓表,使中心負壓值維持在70-120mmHg0.009MPa-0.016MPa(1mmHg=0.133kPa)之間。根據刨面大小調整負壓值,如創(chuàng)面面積較大,負壓值設置應偏高些,一般最大負壓為170mmHg0.023MPa馬虹,孫強,田卓民.負壓封閉引流技術在42例難治性壓瘡患者中的應用【J】.中華護理雜志,2010，45(8):696-697.31定時查看負壓表,使中心負壓值維持在31護理評價：負壓引流期間保持負壓吸引通暢32322013-08-10護理問題6：

潛在并發(fā)癥：腹腔感染

護理目標：住院期間護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)并發(fā)癥并報告醫(yī)生332013-08-10護理問題6：33護理措施：1、加強病情觀察：生命體征，引流等

2、加強腹部傷口和引流管的護理3、及時查看各項輔助檢結果（血常規(guī)、生化）4、按需換藥，傾聽病人主訴34護理措施：34護理評價：患者暫未出現(xiàn)新的并發(fā)癥3535患者現(xiàn)況

引流液收集良好，皮膚完整36患者現(xiàn)況

引流液收集良好，皮膚完整36

知識小鏈接簡易密閉式低負壓吸引的制作方法37知識小鏈接37評估傷口、換藥物品準備38評估傷口、換藥物品準備38碘伏生理鹽水清洗傷口39碘伏生理鹽水清洗傷口39測量傷口40測量傷口40修剪吸痰管

濕紗布或銀離子油紗包裹吸痰管41修剪吸痰管

濕紗布或