冠脈復(fù)雜病變

CTO的PCI處理方法CTO-PCI意義臨床意義恢復(fù)存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細(xì)胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、減少缺血總負(fù)荷及血管事件減少CABG需要提高生活質(zhì)量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術(shù)者的技術(shù)與耐力主要問題技術(shù)難度大、再狹窄率高，需要權(quán)衡效果-費(fèi)用比，DES的應(yīng)用帶來更多的希望CTO-PCI成功預(yù)測因素CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素閉塞時(shí)間閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側(cè)支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài)CTO-PCI成功預(yù)測因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利指引導(dǎo)管選擇及技術(shù)操作支撐力及同軸性佳左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系統(tǒng)：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控導(dǎo)管：導(dǎo)管末端可彎曲如VENTURETM可操控導(dǎo)管技術(shù)操作要求徑路彎曲：選用長鞘，改善鋼絲操控能力操作特性：熟悉各種導(dǎo)管尤其是AL導(dǎo)管的插管操作深插導(dǎo)管：在同軸較好時(shí)直接深插，否則應(yīng)在鋼絲到達(dá)一定深度后再深插套管技術(shù)：大管套小管技術(shù)如5F-IN-6F技術(shù)指引鋼絲的選擇選擇原則：閉塞時(shí)間越長、所需的鋼絲硬度越大逐步增加鋼絲硬度普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲兩種策略鉆技術(shù)（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲穿技術(shù)（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲軟硬鋼絲軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬鋼絲：SHINOBI、SHINOBIPRO增加導(dǎo)管支撐力的特殊方法TRANSIT導(dǎo)管：3F，插入指引導(dǎo)管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。OTM球囊導(dǎo)管：插入指引導(dǎo)管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠(yuǎn)端血管造影。大小導(dǎo)管相套：如5F-IN-6F，該技術(shù)顯著增加撐力。直接深插技術(shù)：前提是導(dǎo)管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。錨定導(dǎo)管技術(shù)：分支內(nèi)置入球囊、加壓錨定導(dǎo)管，以增加主支血管鋼絲操作時(shí)導(dǎo)管的撐力。增加鋼絲過病變能力的特殊方法平行鋼絲技術(shù)（parallelwiringtechnique）一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。第2根鋼絲硬度應(yīng)高于第1根鋼絲硬度。TRANSIT導(dǎo)管或OTM球囊導(dǎo)管可避免雙鋼絲操作時(shí)鋼絲互相纏繞。用途：血管彎曲導(dǎo)致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過病變。第1根鋼絲進(jìn)入假腔，該鋼絲可作第2根鋼絲的導(dǎo)向。增加鋼絲過病變能力的特殊方法分支技術(shù)（side-branchtechnique）鋼絲進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)段的分支內(nèi)送入1.5mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以期擠壓閉塞血管段恢復(fù)閉塞血管遠(yuǎn)端血流。缺點(diǎn)：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。注意事項(xiàng)：鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。分支血管直徑不宜太大1.5mm以內(nèi)增加鋼絲過病變能力的特殊方法STAR技術(shù)（subintimaltrackingandreentry）鋼絲進(jìn)入血管假腔后，嘗試在遠(yuǎn)段血管再次進(jìn)入真腔，并經(jīng)由真-假-真腔植入支架。通常需要親水涂層鋼絲，并對鋼絲進(jìn)行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。缺點(diǎn)：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進(jìn)入CTO遠(yuǎn)端更困難。因此，應(yīng)慎用該技術(shù)。增加鋼絲過病變能力的特殊方法逆行鋼絲技術(shù)（retrogradewiringtechnique）鋼絲自非閉塞血管通過側(cè)支循環(huán)形成的血管逆行進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端甚至逆行穿過病變處進(jìn)入閉塞血管近端。在逆行鋼絲的指引下，再通過閉塞血管順行鋼絲技術(shù)穿過病變完成PCI。注意事項(xiàng)側(cè)支循環(huán)血管足夠大（1-1.5mm），彎曲較小逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲雙導(dǎo)管技術(shù)缺點(diǎn)技術(shù)難度大，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、耐心可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血管穿孔、心包填塞分叉病變的PCI處理方法ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:Lefevre分支保護(hù)建議保護(hù)分支

2.0mm直徑,而且是Type1A,2A,3A可選擇性保護(hù)分支

2.0mm直徑,而且是Type1B不建議保護(hù)分支<1.5mm直徑,或是Type2B,3B,4分叉病變成形術(shù)技術(shù)策略保護(hù)技術(shù)雙指引導(dǎo)絲雙球囊使用一根導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)絲型雙球囊擴(kuò)張技術(shù)順序球囊擴(kuò)張對吻球囊擴(kuò)張分叉病變:支架植入技術(shù)支架植入-和-重新進(jìn)入T-型支架Culotte支架(Y-型支架)對吻支架分叉病變:支架植入-和-重新進(jìn)入分叉病變:T-型支架分叉病變:Culotte支架(Y-型支架)分叉病變:對吻支架分叉病變:支架技術(shù)分叉病變:支架技術(shù)分叉病變:類型1A分支2mm:是SBO風(fēng)險(xiǎn):35%SB保護(hù):是PTCA技術(shù):對吻分叉病變:類型2A分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):25-35%SB保護(hù):YesPTCA技術(shù):對吻分叉病變:類型2B分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):2-10%SB保護(hù):可選擇性PTCA技術(shù):如果需要重新進(jìn)入分叉病變:類型3A分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):15%SB保護(hù):YesPTCA技術(shù):對吻或順序分叉病變:類型3B分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):1-5%SB保護(hù):NoPTCA技術(shù):如果需要重新進(jìn)入分叉病變:類型1A分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):35%SB保護(hù):YesPTCA技術(shù):對吻分叉病變:類型2B分支

2mm:YesSBO風(fēng)險(xiǎn):1-3%SB保護(hù):NoPTCA技術(shù):如果需要重新進(jìn)入分叉病變:類型2B分支

2mm:Yes(對角支;不管間隔支)SBO風(fēng)險(xiǎn):1%SB保護(hù):NoPTCA技術(shù):如果需要重新進(jìn)入LM病變的PCI處理方法LM病變分類按部位分為：開口干段/體部末段按側(cè)枝情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)枝循環(huán)無保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)無保護(hù)左主干（ULMCA）病變的特點(diǎn)

無保護(hù)左主干血流被阻斷，后果嚴(yán)重，將易出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘?；主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動(dòng)脈壁，具備所有開口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維；左主干遠(yuǎn)端病變，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)；左主干病變具有血管腔徑較大、病變長度較短及較少扭曲的特征；開口病變及分叉病變比例較高。左主干病變左主干病變介入治療較理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變（2）急診臨床情況如急性左主干閉塞（3）由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊撸?）合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的患者。左主干病變左主干病變介入治療的相對禁忌證是（1）左心功能差（LVEF＜40%）（2）合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)