醫(yī)學倫理原則和決策要素

醫(yī)學倫理問題與醫(yī)學倫理原則浙江大學醫(yī)學院

2010.11.23施衛(wèi)、臨床倫理與醫(yī)學法律

關注倫理與法律問題

倫理學是醫(yī)療政策和法律制定的基礎；倫理學是醫(yī)療活動和醫(yī)療行為的指南。

較完善的臨床醫(yī)學應該是一門倫理醫(yī)學。能對診療過程中產生的倫理問題進行判斷、分析和處理。

臨床倫理判斷來自于對特定情況下各種事實、意見和環(huán)境的了解及對他們倫理重要性的估計?；救蝿站褪窃谔囟ōh(huán)境下對特定病人選擇最佳的臨床治療方案。

○行為所致的倫理問題

○技術所致的倫理問題

○經(jīng)濟所致的倫理問題

醫(yī)學中所有的倫理問題都與法律相聯(lián)系，倫理問題往往是醫(yī)學法律問題的先導和基礎。法律問題

倫理與法律的聯(lián)系

1.醫(yī)學倫理學是衛(wèi)生法學的重要基礎；法理同一，醫(yī)學倫理學研究的問題也是衛(wèi)生法關注的問題；

2.醫(yī)學倫理學的不少準則往往是法律的理想，經(jīng)過努力而上升為法律；

3.具體的醫(yī)學倫理準則本身是法律的依據(jù)。如技術標準、技術應用倫理準則等；

4.衛(wèi)生法與醫(yī)學倫理是兩個不同層面的有機聯(lián)系衛(wèi)生法是硬倫理，醫(yī)學倫理是軟法律；

區(qū)別

1、在表現(xiàn)形式上不同。衛(wèi)生法是擁有立法權的國家機關依法定程序制定的，有強制的法律約束力；醫(yī)學倫理學則無法律強制約束力。

2、在調整范圍上不同。醫(yī)學倫理學調整的范圍更寬。即違反倫理道德的行為不一定受到衛(wèi)生法的制裁。

3、在實施手段上不同。衛(wèi)生法以國家強制力保障實施，如監(jiān)督、追究法律責任等；醫(yī)學倫理靠社會輿論，靠傳統(tǒng)習俗，靠每個人的內心信念來實現(xiàn)。二、醫(yī)學倫理學的新挑戰(zhàn)

1、技術沖擊下的醫(yī)學移植技術：心、肝肺腎、骨髓、多器官、大腦……

輔助生育技術：人工受精、試管嬰兒、定制嬰兒…

生命維持技術：人工肝腎、體外循環(huán)、ICU……

基因技術：基因檢測、基因診斷、基因治療克隆技術：治療性克隆、生殖性克隆……干細胞技術：胚胎干細胞、成體干細胞……

問題：先進醫(yī)療技術一定是給人類帶來好處的嗎？

●低低體重兒的救治；●輔助生育技術：代孕、單身、死人；

●陳系古教授、盛慧珍教授的人兔細胞融合術（胚胎干細胞）；

●“人腦老鼠計劃”。

科學總是伴隨著倫理學；技術總會帶來道德問題，也會帶來觀念的變更；技術的兩重性。

（原子彈、納粹和731、RachelCarson）1945年的原子彈爆炸:

一個抽象的科學理論導致了成千上萬人的死亡。1945年的紐倫堡審判：旨在發(fā)現(xiàn)真理的科學研究竟能以如此野蠻和殘酷的方式進行，造成了數(shù)以萬計的無辜平民喪生。1960年《寂寞的春天》：全球污染威脅到人類以及地球上所有其它物種的生存。

所有這些事件使科學家和公眾開始認真關注科學成果給人類、社會和生態(tài)帶來的后果，以及科學研究本身的行為。

作為科學的醫(yī)學，它的任務是解決診治疾病、增進健康中的“能”與“不能”的問題；倫理學的任務是面對醫(yī)學技術在實際應用中的“應該”或“不應該”的問題。

能做什么？——科學價值判斷應該做什么？應該如何做？——倫理學價值判斷可不可以做？——法律的強制性規(guī)定

技術上能做到的事不一定是倫理上可以做、應該做的事。醫(yī)學技術還有能不能應用、如何合理正確應用的問題。

2、市場和觀念的沖擊——醫(yī)療的任何行為不能以病人的生命和健康作為代價。經(jīng)濟價值再大，也不能取代健康價值，不能取代醫(yī)學之本的人道價值。

醫(yī)生不可能一方面賺錢，一方面從事偉大的藝術——醫(yī)學。（蓋倫）○醫(yī)療的失人性化傾向：①醫(yī)學教育；②臨床診療；③醫(yī)學研究。3、醫(yī)學倫理學的發(fā)展

醫(yī)學倫理學發(fā)展的三個階段：⑴傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學：以醫(yī)患關系和醫(yī)生在臨床醫(yī)療中的行為準則為中心內容。⑵現(xiàn)代醫(yī)學倫理學：圍繞臨床醫(yī)療中生與死的道德觀、科學價值觀為核心。⑶生命倫理學。醫(yī)學倫理學研究的核心——醫(yī)療關系

①醫(yī)—患關系②醫(yī)—醫(yī)關系③醫(yī)務人員的社會責任④醫(yī)務人員的科學道德在醫(yī)患關系中強調：把病人利益放在第一位；明確醫(yī)生的社會責任。兩條原則（一）最大限度滿足病人身體健康恢復的需要；（二）最大限度滿足大多數(shù)病人（社會）的利益。4、倫理問題的產生應該做什么的倫理問題可由以下情況產生：新技術的發(fā)明和應用產生倫理問題；（ART、維持技術）新的經(jīng)濟社會條件而產生的倫理問題；（醫(yī)患關系）倫理難題而引起的“應該”的倫理問題；（孕婦/胎兒）利益沖突而提出的“應該”問題；（經(jīng)濟、科學、個人等）價值觀念不一致產生的“應該”問題。（宗教/流產、輸血）倫理問題的解決是為了規(guī)范人類的行動。5、鑒定倫理問題鑒定倫理問題需要區(qū)分醫(yī)學和科學問題與倫理問題。即“能做什么”和“應該做什么”的問題。

⑴由于采用了新技術，出現(xiàn)了新的倫理問題。如BRCA1基因；⑵本來應該做什么不成問題的，但由于新技術的應用重新提出了應該做什么的問題。如腦死亡。一個行動的倫理論證決定于：①行動本身是符合還是違反倫理原則？②行動后果會帶來傷害還是好處？三、醫(yī)學倫理學——理論與原則

后果論判斷一個行動應不應該做或行動的對錯看行動后果如何。例如行動后帶來的快樂或幸福，不幸或痛苦。

義務論判斷一個行動應該不應該做或行動的對錯看行動本身是否屬于義務，而不計后果。一件事情成為義務必須是：普遍的、利他的、壓倒一切的。例如必須將人作為目的本身對待，而不僅僅是手段。

醫(yī)學人道主義——基本理論

醫(yī)學人道主義就是在醫(yī)療中一種把病人和病人健康價值放在第一位的原則和觀點。其所體現(xiàn)的精神就是醫(yī)學的人文精神。(醫(yī)學宗旨)

健康價值包括病人的生命、尊嚴、自主、權利等為主旨的價值觀念。醫(yī)學人道主義的基本內容包括同情、關心、照護病人，平等公正地對待病人。核心是對病人（尊嚴、人格、權利、利益和自主權）的尊重。

在一次香山科學會議上，有專家提出我國的倫理學原則應該是社會整體利益第一。于是，會上有人提出，設我國有五位院士，他們將對解決我國面臨21世紀的挑戰(zhàn)和問題作出突出貢獻，但他們分別有一個臟器(心、肺、肝、左腎、右腎衰竭)需要進行器官移植，這樣他們可以再為國家工作20年。正好有一個智商20的殘疾青年，他不能自力，一生靠國家救濟，但他身體健康，五個器官結構和功能特好，與五位院士的組織也很匹配。是否應該殺死他將他的器官移植給這五位院士？理由是什么？案例1殺死一個智商低的人救五位院士的命這個行動是否應該做？如果做了是對還是錯？根據(jù)什么說應該不應該、對還是錯？對人本身應該怎么看？什么情況下人能殺？什么情況下人不能殺？行動(殺)了后果如何？個人與整體的關系怎么擺？什么情況下干預個人利益或為整體犧牲個人利益是可以得到辯護的？

倫理學要擺事實、講道理、講理由、講論據(jù)和論證，是理性的事業(yè)，倫理辯護和論證的唯一基礎是理性的說服。（一）、生命神圣與價值原則

1、尊重人的生命

2、尊重生命的價值

3、尊重和接受死亡

生命的神圣性以一定的、起碼的價值為前提，尊重生命指尊重有價值的人的生命。生命價值還體現(xiàn)在生命應有的尊嚴人格和權利。死亡也可以讓個體生命價值在臨終得到升華。

生命價值=

臨床醫(yī)學對那些生命質量很低、生存價值很低、社會為維持其生存所花代價太大的生命是不是可以不承擔普遍救治的義務？

●急診急救（北京朝陽醫(yī)院）●嚴重殘疾新生兒處置●安樂死（西安浦連升、9位尿毒癥病人、寧夏李燕）（二）、有利與不傷害原則

有利是正面義務，不傷害是反面義務。醫(yī)療傷害：一種職業(yè)傷害。

1、技術性傷害：在技術上一切可以避免卻發(fā)生的損害都是技術性傷害。但主要是責任心問題。

2、行為性傷害：往往超過技術性傷害。

3、經(jīng)濟性傷害。

古代名醫(yī)徐大椿《人參論》：“天下害人者，殺其身未必破其家，破其家未必殺其身，先破其家后殺其身者，人參也?！?/p>

研究人員正對某癌癥試驗一種新的化療方法，先進行I期臨床試驗。這種癌癥發(fā)展很快，從診斷到死亡的平均時間為6個月。患這種癌癥非常疼痛，病人病情惡化很快。唯一已知的治療方法是延長病人生命6個月，但由于嚴重的副作用，生命質量嚴重降低。新的化療方法會引起嚴重惡心、嘔吐和掉頭發(fā)，以及白細胞減少。參加試驗的受試者得不到任何直接的受益，但他們的參加最終會有助于確定合適的劑量。應該如何評估和權衡受試者的風險和受益？應該批準這項臨床試驗嗎？為什么？意見1：這項試驗不應批準，因為它給受試者帶來的風險已經(jīng)超過的最低程度的風險；意見2：這項試驗應該批準，因為它給其他病人和社會帶來的效益非常之大。案例2：風險－受益比（三）、公正與公益原則

在分配醫(yī)療好處（壞處）時平等地對待每一個病人，尤其在醫(yī)療資源分配上，強調機會均等。

相同的人相同對待；不同的人不同對待。需要相同，相同對待；需要不同，不同對待。公正原則從不否認人人均有的生命與健康的權利，但也不是說人人都應平均地得到這種醫(yī)療保健和照顧。對不同需要的病人給予平均的醫(yī)療待遇不能說是一種公正。

某醫(yī)院住有兩位病人需要進行肝移植：一位是Z，男，65歲，因多年飲酒導致嚴重肝硬化；另一位是L，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物時因抓歹徒而致肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但Z能交出手術費，而L不能。

問題：肝臟應該移植給誰才是公正的？案例3

公益是更大范圍和意義上的公正。公益原則是宏觀生命價值原則的體現(xiàn)。

廣泛性——廣域責任長遠性——長程責任

公正原則涉及臨床醫(yī)療的每個病人；公益原則涉及社會所有人的健康利益。在宏觀或微觀的衛(wèi)生資源分配中，公正和公益是第一位的。

有的立法者和執(zhí)法者建議，現(xiàn)在感染艾滋病的約84萬，這是“少數(shù)”。要有效防止艾滋病蔓延，就應該犧牲“少數(shù)”，保護“多數(shù)”(13億減84萬)，建立一個集中營將84萬感染者關起來，這樣其余大多數(shù)的人就不會感染艾滋病病毒了。我們應不應該這樣做，理由是什么？案例：疫情暴發(fā)等先救誰？——放棄救治列表

2008年5月，由美國著名大學、美國國土安全部、美國CDC、美國衛(wèi)生與人類服務署等共同編寫了疫情暴發(fā)等緊急群體傷害時選擇性救治的指導方針，既放棄治療名單，旨在當流行病爆發(fā)或疫情蔓延時，醫(yī)生（醫(yī)院）可以以此作為依據(jù)，迅速統(tǒng)一想法和行動，選擇放棄一些病人的救治工作，從而確保物質供應滿足需求。85歲以上老人；有嚴重外傷的病人（如車禍、槍擊傷）；60歲以上嚴重燒傷患者；有嚴重精神障礙的病人，如老年性癡呆；有嚴重的慢性疾病患者，如嚴重心、肺疾病、糖尿病等。（四）、尊重與自主原則

我們?yōu)槭裁匆鹬厝耍繛槭裁凑f人是世界上最寶貴的？因為人是世界上唯一有理性、有感情、有建立和維持人際關系和社會關系能力、有目的、有價值、有信念的實體?！袷バ宰鹬厝税ㄗ鹬厝嘶蛉祟惿淖饑?，尊重他的自主性、自我決定權、貫徹知情同意、保護隱私、保密等內容。

自主性是一個人按照自己的價值決定行動的一種理性能力（獨立性、自力更生、自己做出決定）。自主性意味著一個人不受外部環(huán)境或自身心理、身體上局限的限制。

尊嚴是基于人或人類生命的內在價值及對其的認同。人不能被無辜殺死、被傷害、被剝削、被壓迫、被凌辱、被歧視、被打罵、被利用、被當作工具、被買賣、被制造等等。人具有主體性，人不是物，不能僅當作工具、手段對待。買賣器官、尸體、胚胎、配子，出租性器官、出租子宮等都損害了人的尊嚴（臨終，克隆人，基本醫(yī)療服務）。

兩個倫理理念：第一、應把個人看作自主的行動者；第二、缺少自主性的人理應受到保護兩個倫理要求：第一、承認自主性的要求（自愿，知情同意）；第二、保護缺少自主性的人的要求（減少風險和避免傷害）

醫(yī)療服務的最高品質和境界就是對病人的尊重和對病人自主權