乙肝相關性腎病的免疫發(fā)病機制

乙型肝炎病毒相關性腎炎（腎小球上皮細胞?。┒≡翰繌堣炊x：乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)是腎小球上皮細胞病，為慢性乙型肝炎病毒感染導致的免疫復合物性腎小球疾病，以蛋白尿為主要表現(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥。流行病學它是我國兒童常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預后較兒童為差。病因與發(fā)病機制：1.由于循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球造成免疫損傷：HBV感染人體后依次在血清中產(chǎn)生抗HBc、抗HBs，在血液中形成免疫復合物，沉積于毛細血管袢，激活補體造成免疫損傷。由于它們形成的免疫復合物很難穿透基底膜進入上皮下，而是沉積于內(nèi)皮下及系膜區(qū)引起膜增生性腎炎或系膜增生性腎炎。2.乙肝病毒三個主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細血管壁或系膜區(qū)均有沉積。免疫復合物IGg，IGM，IGA，C3等各種免疫球蛋白沉積在腎臟的系膜區(qū)或上皮細胞下，通過補體釋放炎性介質(zhì)，吸引炎性細胞浸潤，導致腎小球系膜細胞和足細胞活化，進一步釋放炎性介質(zhì)和發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，分泌大量細胞外基質(zhì)導致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。這是乙肝相關性腎炎主要的發(fā)病機制。Ⅰ目前研究提示HBV相關性腎炎患者存在T細胞亞群失衡，CD4+細胞有下降的趨勢，CD8+細胞增多，CD4+/CD8+比例下降，CD4+/CD8+與腎組織的損傷呈正相關，與24小時尿蛋白定量呈負相關。病理改變：以膜性腎?。∕N）為特征，膜增生性腎小球腎炎也是常見的病理改變，其次是系膜增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性系膜增生或局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎及ⅠgA腎病等。本病主要是乙肝病毒抗原沉積于腎小球。免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)，在腎小球毛細血管袢及系膜區(qū)，可見HBsAg,IgG,C3的沉積。電鏡檢查HBV相關性腎炎有時可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒，提示本病與病毒感染有關。臨床特點：

兒童患者多在2—12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達90%。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73%)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。約半數(shù)患者C3降低，下降程度較輕，部分患者可出現(xiàn)補體C4的降低，可能與活動性肝炎時肝臟合成補體不足有關。臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)HBV相關性腎炎臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征。起病多隱匿緩慢，有不同程度水腫和疲乏無力。幾乎所有的患者均可出現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿，部分患者以腎病綜合征起病，部分有大量腹水。40%有血壓升高，20%腎功能不全。腎外表現(xiàn)大多數(shù)患者肝功能正常，部分患者可合并慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化甚至重型肝炎而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。幾乎全部患者血乙型肝炎病毒表面抗原陽性，60%--80%病例乙型肝炎病毒e抗原陽性。部分患者可有肝功能異常及轉(zhuǎn)氨酶升高。極少數(shù)可出現(xiàn)低補體血癥和冷球蛋白血癥。臨床過程HBV相關膜性腎病50%可自發(fā)緩解，當血清乙型肝炎病毒e抗原轉(zhuǎn)陰，HBV-DNA拷貝數(shù)下降時，尿和肝功能異常也相繼改善。在成人中，HBV相關性腎炎是一種慢性進展性疾病，尤其是HBV相關膜增生性腎小球腎炎可逐漸發(fā)展為腎功能不全，最終導致慢性腎衰竭。HBV相關性腎炎的預后與病理類型有關，HBV相關膜性腎病患者明顯好于HBV相關膜增生性腎小球腎炎患者。影響腎功能進展的臨床因素包括大量蛋白尿、高血壓、發(fā)病時即有血肌酐升高等。診斷標準：確診仍依賴腎活檢，診斷依據(jù)如下：1．血清乙肝病毒標志物陽性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時陽性(俗稱大三陽)，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時陽性(俗稱小三陽)，個別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽性。2．患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。3．腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4．腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標準為：①同時具備上述第l、2和3條依據(jù)；②同時具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎?。虎蹅€別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。疾病治療：1988年的HBV-GN治療指南主張按照原發(fā)性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，即用糖皮質(zhì)激素治療HBV-GN，但療效一直有爭議，治療的關鍵是清除HBV;推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對HBV-GN有效，甚至對無肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。一般治療：避免疲勞，感染，適當營養(yǎng)，定期醫(yī)療隨診，腎病綜合征患者可給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，給予利尿劑或靜脈補充白蛋白等非特異治療。嚴重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療和抗病毒治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可改善蛋白尿并保護腎功能，如無低血壓建議加用?？挂腋尾《局委熆挂腋尾《局委煱é粮蓴_素和核苷類藥物（拉米夫定、恩替卡韋等）抗病毒藥物聯(lián)合治療也在探索中。需要強調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個較長的時間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開始起效，因此必須要做好長期治療的準備。免疫治療六步法免疫診斷免疫清除免疫阻斷免疫耐受免疫調(diào)節(jié)免疫保護①特殊診斷理念和技術②分不同病種的，成體系的診斷③體現(xiàn)我院特色的①全新的治療理念，用血液凈化技術作為治療技術②獨特的技術引領下的全新療法③全新的設備和方法①全新的機理指導下的全新治本技術②全新的藥物使用思路①意想不到的治療效果②程序化的治療方式①突顯了中醫(yī)的治療地位，充分發(fā)揮了中藥作用（即：中醫(yī)清除能力的體驗）②真正實現(xiàn)了中西醫(yī)結合的雙創(chuàng)新①全新的內(nèi)服藥新嘗試。益氣養(yǎng)血藥物的大提速②干細胞的全面使用實現(xiàn)了腎臟功能重建免疫診斷：目的是為了找到損害腎臟的特異性有毒有害免疫元素。乙肝感染患者可出現(xiàn)補體C3、C4的降低，也可檢出多種抗體如抗核抗體（ANA）、SSA、SSB等，免疫熒光檢查都可以出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象?；颊叽嬖赥細胞亞群失衡，CD4+T細胞減少，而CD8+T細胞增多，CD4+/CD8+下降，CD4+T細胞的減少會使特異性抗體產(chǎn)生不足。免疫清除：免疫吸附和血漿置