復(fù)雜性腎盂腎炎

病例討論急性腎損傷復(fù)雜性尿路感染女性，68歲，已婚，農(nóng)民。主因右側(cè)腰痛、發(fā)熱3天于2015-12-07入院。

病歷摘要

既往史

2年前因左腎結(jié)石行左腎切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)冠心病、肝炎及結(jié)核病史。

3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰痛、發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，自覺(jué)尿量正常，無(wú)肉眼血尿，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮疹關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)夭槟虺Ｒ?guī)：潛血2+，白細(xì)胞2+，血常規(guī)：WBC2.02*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.2%，血紅蛋白130g/L，PLT

66*10^9/L，泌尿系超聲：右腎積水，右腎結(jié)石，左腎切除術(shù)后，膀胱未見(jiàn)異常。當(dāng)?shù)仂o點(diǎn)左氧氟沙星1次后，就診于我院急診?，F(xiàn)病史

我院急診查體：血壓：86/54mmHg，右腎區(qū)叩擊痛。檢查：現(xiàn)病史

我院急診檢查：血肌酐143μmmol/L

腹部CT平掃：右腎結(jié)石，大小約1.1*0.56cm，右腎盂稍擴(kuò)張積水，右腎周圍少量滲出。治療：給予多巴胺升壓頭孢哌酮舒巴坦抗感染地塞米松控制體溫血漿200ml支持治療現(xiàn)病史

家族史：無(wú)特殊。個(gè)人史：無(wú)特殊。病史摘要病史摘要查體：T36.2℃P80次/分R20次/分BP107/70mmHg神清，心肺查體未見(jiàn)異常。腹平坦，軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，右側(cè)輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，右腎區(qū)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查輔助檢查輔助檢查心肌酶升高，BNP624pg/ml心臟彩超：二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低，肺動(dòng)脈壓力增高（約42mmHg）血?dú)夥治觯篜H7.439，PCO228.9mmHg，PO262mmHg自身抗體、ANCA、肝炎篩查、HIV、梅毒均陰性降鈣素原：＞50ng/ml血沉：53mm/hCRP：176mg/L免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及C3均降低糖化血紅蛋白：6.0%餐后血糖不高便常規(guī)：陰性

輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（104次/分）肺CT：兩肺多發(fā)炎性條索。

腹部超聲：1.右腎體積大（13.0×6.7×6.2cm，實(shí)質(zhì)1.8cm）右腎輕度積水，右側(cè)輸尿管上段充盈2.左腎切除術(shù)后3.盆腹腔積液。

影像學(xué)檢查1.急性腎盂腎炎感染中毒性休克2.急性腎損傷3.右腎積水4.右腎結(jié)石5.左腎切除術(shù)后初步診斷頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉3.01/日抗感染。泮托拉唑抑酸、多巴胺升壓及補(bǔ)液治療。人血白蛋白及丙種球蛋白靜點(diǎn)支持治療12-8及12-11靜點(diǎn)血小板。并給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。治療輔助檢查問(wèn)題1腎功能衰竭是急性還是慢性？急性腎損傷AKI既往也稱為急性腎衰竭，指數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。慢性腎臟病持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，則考慮慢性腎衰竭。急性腎損傷AKIKDIGO指南定義AKI標(biāo)準(zhǔn)是：48h內(nèi)血肌酐(Scr)增高≥26.5μmol／L；或Scr增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量<0.5mL／(kg·h)急性腎損傷AKIKDIGO指南定義AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)栴}2急性腎損傷的原因？AKI的病因腎前性：腎血流灌注不足腎性：各種原因（如藥物、毒物、細(xì)菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）導(dǎo)致腎小管、腎間質(zhì)、腎血管、腎小球損傷，其中急性腎小管壞死最常見(jiàn)。腎后性：急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在腎盂到尿道的任一水平。AKI的病因詳細(xì)的詢問(wèn)病史和體格檢查。用藥史應(yīng)該包括非處方藥、中藥或毒品。個(gè)人史應(yīng)該包括疫水接觸史以及寄生蟲(chóng)接觸史。體格檢查包括液體狀態(tài)評(píng)估、急性和慢性心衰癥狀、感染和膿毒血癥的體征。AKI的病因檢查：尿紅細(xì)胞形態(tài)、尿滲透壓、24小時(shí)尿蛋白定量血常規(guī)、iPTH、電解質(zhì)自身抗體、ANCA、免疫球蛋白補(bǔ)體等泌尿系超聲尿紅細(xì)胞形態(tài)：RBC38個(gè)/μl，變形率-，WBC41個(gè)/μl，尿蛋白-，白細(xì)胞+-，管型0。問(wèn)題3是否需要腎穿刺活檢？AKI腎活檢指征合并嚴(yán)重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性