臨床病理生理學(xué)限選課課件總結(jié)6

第十一章

全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙

（SIRSandMODS）慢性炎癥蔓延擴散急性局部炎癥痊愈Injury第一節(jié)

SIRS的概述一、SIRS敗血癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。敗血性休克（septicshock)：伴隨有低血壓的敗血癥。SepsisSepticshockSIRS:

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。（一）、SIRS的定義SepsisSepticshock一、SIRSSepsisSepticshock1991年ACCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標準指標診斷標準(+acuteonset）體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%（二）、SIRS的診斷標準2001年的標準更加嚴謹、嚴格。有操作困難的可能。（3）過度的炎癥反應(yīng)

耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等高心輸出量低外周血管阻力

多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放

（1）持續(xù)高代謝（2）高動力循環(huán)狀態(tài)（三）、SIRS的主要臨床特征：（四）、SIRS的分期(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細菌，中和毒素，清除壞死細胞，促進組織恢復(fù)

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(1)局限性炎癥反應(yīng)階段代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低，及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。第二節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生和機制一、病因感染性因素非感染性因素細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS二、始動環(huán)節(jié)內(nèi)毒素的全面啟動作用2.器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)3.腸屏障功能受損及腸細菌移位（一）炎癥細胞過度活化

(activationofinflammatorycells)三、發(fā)病機制中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達粘附分子（二）炎癥介質(zhì)泛濫入血

來源于細胞和血漿

通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用

可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)

一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細胞

有潛在的致?lián)p傷能力炎癥介質(zhì)的特點:在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。炎癥介質(zhì)的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO(1)細胞因子泛濫

細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調(diào)節(jié)細胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。特點

細胞因子都是蛋白質(zhì)

主要由免疫細胞分泌

通過靶細胞上的高親合性受體作用細胞因子按其功能分類

腫瘤壞死因子

白細胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉(zhuǎn)化生長因子-β家族

趨化因子①TumorNecrosisFactor-

,TNF-

細胞來源:各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等

生物學(xué)效應(yīng)：啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)參與組織細胞損傷激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)參與創(chuàng)傷后的高代謝導(dǎo)致發(fā)熱、血管擴張和血管通透性增加……②白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1

&IL1

17Kdmw

主要由單核-巨噬細胞產(chǎn)生

引起發(fā)熱

激活巨噬細胞和內(nèi)皮細胞參與炎癥反應(yīng)③干擾素(interferon,IFN)

1957年發(fā)現(xiàn)某一種病毒感染的細胞能產(chǎn)生一種物質(zhì)可干擾另一種病毒的感染和復(fù)制

單核細胞分泌IFN

成纖維細胞分泌IFN

活化T細胞/NK細胞分泌IFN

(II型)激活巨噬細胞、中性粒細胞、NK細胞和血管內(nèi)皮細胞抑制病毒復(fù)制抑制細胞增生參與免疫調(diào)節(jié)抗腫瘤(I型)

⑤

其他的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞趨化PMNα類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細胞④HMGB-1花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類(二十烷類）炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

由多種細胞產(chǎn)生

活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細胞分泌細胞因子；增加血管的通透性。內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2·尿酸+H2O2+O2·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結(jié)構(gòu)和功能損傷血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙SIRS請注意:與DIC的關(guān)系（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化（三）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)的釋放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反應(yīng)全身過度反應(yīng)炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARS失衡Bone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)導(dǎo)致MODS一、多器官功能障礙綜合征的定義

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局，MODS

發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。第三節(jié)多器官功能障礙二、分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克迅速

2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應(yīng)的結(jié)果。