內(nèi)科護(hù)理查房1

1內(nèi)科護(hù)理查房

病例

22床張某男71歲住院號(hào):53913

診斷：①風(fēng)濕性心臟病、心臟擴(kuò)大、房顫心律、心功能Ⅲ級(jí)、

②肺部感染入院后作ECG回示：

房顫心律，HR:106次/分

患者神志清楚，精神極差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸悶、心悸、少尿4天”于2010年10月14日16:20由輪椅推入病房，即通知醫(yī)生，查T37.5P86R24BP150/80,自訴受涼后致咳嗽、咳較多白色黏痰（量約5-6ML/日），易咳出。感胸悶、心悸、喘息、不能平臥、伴尿少。查：顏面浮腫、口唇、甲床明顯紫紺，雙下肢呈輕度凹陷性水腫。入院后遵醫(yī)囑予內(nèi)科常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧2L/min，長(zhǎng)期治療予靜滴頭孢替安、單硝酸異山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、雙氫克尿塞、安體舒通，以抗炎、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿及對(duì)癥支持治療。入院后急查血常規(guī)：血小板64109/L↓(100-300)109/L淋巴細(xì)胞數(shù)0.6109/L↓(0.8-4)109L淋巴細(xì)胞比率7.9%↓(20~40)%中性細(xì)胞比率82.2%↑(45~77)%生化回示結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81u（5~50）↑谷草轉(zhuǎn)氨酶118u（5~50）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶102u（5~50）↑乳酸脫氫酶271u（109~245）↑低密度脂蛋白膽固醇1.51mmol/L（2.07~3.1）↓尿素氮7.16mmol/L（1.79~7.15）↑肌酐151.0umol/L（44~133）↑尿酸709.0umol/L（155~428）↑氯93.3mmol/L（95~108）↓鐵3.0umol/L（6~27）↓二氧化碳結(jié)合力29.9mmol/L（20~29）↑10月19日復(fù)查生化回示：總蛋白59.0g/L（60~84）↓白蛋白32.9g/L（34~54）↓谷草轉(zhuǎn)氨酶59u（5~50）↑堿性磷酸酶116u（34~114）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶90u（5~50）↑肌酸激酶30.0u（35~232）↓低密度脂蛋白膽固醇3.36mmol/L（2.07~3.1）↑尿素氮8.62mmol/L（1.79~7.15）↑尿酸682.0umol/L（155~428）↑鈉128.5mmol/L（135~148）↓氯80.3mmol/L（95~108）↓二氧化碳結(jié)合力38.9mmol/L(20~29)↑風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病-概述

風(fēng)心病—概述風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o(wú)明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡。若病情加重，心臟代償功能失調(diào)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱“風(fēng)心病”。是風(fēng)濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實(shí)質(zhì)系指濕性心臟病炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺病，使瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，由于心臟瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全加重了心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心律失常和心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸、咳嗽、心絞痛等現(xiàn)象，典型二尖瓣狹窄者可見(jiàn)顴面部暗紅、唇紫。

心臟為了完成血液循環(huán)的任務(wù)，它在工作的時(shí)候只許血液向前流動(dòng)而不返流。要達(dá)到這個(gè)目的，它需要有幾個(gè)“活門”，在該打開(kāi)的時(shí)候能打開(kāi)足夠的大小，該關(guān)閉時(shí)能關(guān)得嚴(yán)實(shí)。這就好比我們給自行車充氣時(shí)使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運(yùn)動(dòng)，在活門的作用下，氣體只能充進(jìn)這些“活門”就是心臟的瓣膜。心臟瓣膜分為二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣。

風(fēng)心病就是風(fēng)濕反復(fù)侵犯心臟后，使心臟瓣膜受損，造成瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，使心臟工作效率降低，從而帶來(lái)一系列生理病理變化。早期可能無(wú)癥狀，后期則出現(xiàn)心率失常（以房顫多見(jiàn)），充血性心力衰竭，肺水腫，動(dòng)脈栓塞，患者表現(xiàn)為心慌氣短，呼吸困難，乏力，飲食減退，端坐呼吸，不能平臥，咳嗽痰多（甚至咯粉紅色泡沫痰），夜間突然憋醒，胸腹水，雙下肢或身體下垂部位水腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生突然死亡即猝死。疾病病因

風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過(guò)程有以下三期：1、炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響。2、增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。3、瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能，感染反復(fù)發(fā)作。以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。

3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變(多個(gè)瓣膜受損)等。由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運(yùn)送血液的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大。為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費(fèi)力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強(qiáng)度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大。如二尖瓣狹窄到一定程度時(shí)由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下癥狀：1、呼吸困難。

2、咳嗽。

3、咳血；有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，它帶來(lái)的問(wèn)題首先是部分血液返流，這種返流帶來(lái)的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難病理生理風(fēng)濕熱導(dǎo)致四中形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合，可致二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處；②瓣葉游離緣；③腱索；④以上部位的結(jié)合。單獨(dú)的交界處增厚占30％，單獨(dú)瓣葉游離緣增厚占15％，單獨(dú)腱索增厚占10％，其余的為一個(gè)以上的手術(shù)結(jié)構(gòu)受累。申述病變導(dǎo)致二尖瓣開(kāi)放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏洞狀，漏口常呈現(xiàn)“魚(yú)口”狀。瓣葉的鈣沉積有時(shí)可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著減增厚。計(jì)劃的嚴(yán)重程度和跨瓣壓差大致相關(guān)如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索取的攣縮和粘連，而所致心臟瓣膜交界處的粘連很輕，則主要出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左主支氣管升高，左心房壁鈣化、右心房附壁血栓形成的肺血管床的閉塞性改變。1、二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響正常成人的二尖瓣口面積為4－6cm2，舒張期房室跨瓣壓差。瓣口縮小至大約2cm2時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然甚小、但已異常的跨瓣壓差大約升高至20mmHg，平均左心房壓大約為25mmHg，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。2、左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓升高一次引起肺靜脈和肺毛細(xì)管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難。

二尖瓣狹窄患者的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左性壓的被動(dòng)后向傳遞；②左心房和靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）；③長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變。3、肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室的失用性萎縮[診斷檢查

1、二尖瓣狹窄：青壯年有見(jiàn)濕熱病史，心功能代償期可無(wú)癥狀，失代償后，出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、心悸，陣發(fā)性呼吸困難。嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸，咯血等，晚期出現(xiàn)右心衰。明顯二尖瓣面容（兩顴及口唇紫紅，心尖部觸到舒張期震顫）。2、二尖瓣關(guān)閉不全：心功能代償期可無(wú)癥狀，一般可心悸、活動(dòng)后喘促、疲勞，乏力，咯血等左心功能不全。后期出現(xiàn)右心功能不全癥狀，如肝大，下肢浮腫。體征明顯，心尖部可見(jiàn)搏動(dòng)增強(qiáng)及觸到有力的局限性抬舉樣沖動(dòng)，叩診心界向左下擴(kuò)大。感染性心內(nèi)膜炎3、主動(dòng)脈瓣狹窄：重癥者出現(xiàn)頭昏，甚者暈厥，心絞痛，心律失常，甚或猝死。晚期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血等左心功能不全癥狀，體征為主動(dòng)瓣區(qū)聽(tīng)到響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，并伴有收縮期震顫等。

4、主動(dòng)脈關(guān)閉不全：失代償期可見(jiàn)心悸、頭部有振動(dòng)感，偶有心絞痛，重者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽等左心衰竭的表現(xiàn)。頸動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖瓣搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位，呈抬舉性。檢查：心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查[4]。遺傳學(xué)說(shuō)

風(fēng)心病鏡像風(fēng)濕性疾病是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶等的疾病。越來(lái)越多的資料表明，遺傳因素與風(fēng)濕病的關(guān)系極為密切。在1889年就有人指出，風(fēng)濕病?？稍谕患蚁党蓡T中發(fā)病。此后也有人發(fā)現(xiàn)家族性發(fā)病比率較高。父母有風(fēng)濕病的兒童，其發(fā)病率高于雙親無(wú)風(fēng)濕病的兒童。有關(guān)單卵雙胞胎的研究認(rèn)為，其中一個(gè)患風(fēng)濕病，則另一個(gè)有20%的可能亦將發(fā)病。因此在對(duì)風(fēng)濕病患者做了大量的研究之后，有的學(xué)者認(rèn)為風(fēng)濕病的易感性與常染色體的隱性基因有關(guān)，但并未得到其他學(xué)者的證實(shí)。另一項(xiàng)對(duì)40對(duì)雙卵雙胞胎的研究，只有2對(duì)有風(fēng)濕病的相同病史。人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)(HLA)，抗原在第6號(hào)染色體短臂上受基因支配。有人對(duì)風(fēng)濕病患者進(jìn)行了HLA檢查，證明HLA-BW35與風(fēng)濕病的易感性有關(guān)。芬蘭人的風(fēng)濕病患者HLA-BW35占多數(shù)，而英國(guó)人的風(fēng)濕病患者HLA-BW15占少數(shù)。因此，風(fēng)濕病與HLA型的關(guān)系還和種族有關(guān)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者具有HLADRβ1*0405等位基因者較較一般人群為高；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中C1q、C2、C4基因的缺失較一般人群高，說(shuō)明有易感基因存在。易感基因不僅增強(qiáng)易感性同時(shí)影響疾病的嚴(yán)重程度。因此，風(fēng)濕病的發(fā)病與遺傳有密切的關(guān)系，或者說(shuō)基因遺傳是風(fēng)濕病發(fā)病的易感因素，但尚缺乏足夠的證據(jù)證明風(fēng)濕病是一種遺傳病。隨著人類遺傳密碼的解譯，分子生物學(xué)的發(fā)展，遺傳與風(fēng)濕病發(fā)病的關(guān)系會(huì)被人類認(rèn)識(shí)的越來(lái)越清楚，基因治療也會(huì)成為現(xiàn)實(shí)的。

并發(fā)癥

(1)心功能不全(心衰);

(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以腦栓塞為主);(5)急性肺水腫;(6)咽下困難。

水腫心功能分級(jí)主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常?！靶穆晌蓙y”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定（成人0.12～1.21秒）；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定（＜0.10秒）。治療方案

/a2_27_49_01300000245841122710499740236_jpg.html、二尖瓣狹窄：大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利尿劑如速尿等；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時(shí)，才需用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時(shí)，首選西地蘭降低心室律。右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。2、二尖瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。2）外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。風(fēng)心病手術(shù)

3、主動(dòng)脈瓣狹窄：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，定期復(fù)查。中度和重度狹窄者，限制體力活動(dòng)，預(yù)防心絞痛、昏厥與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑，小心應(yīng)用利尿劑。2）外科治療：重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術(shù)治療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣膜狹窄的主要方法。風(fēng)心病示意圖

4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流的主要治療方法疾病護(hù)理1.休息。包括體力和精力兩個(gè)方面。病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕工作，但不要參加重體力勞動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對(duì)病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。2、預(yù)防呼吸道感染。病室要陽(yáng)光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動(dòng)、加重病情。

風(fēng)心病3、心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢）以下為宜，切忌食用鹽腌制