內(nèi)毒素與真菌葡聚糖檢測的臨床意義

細(xì)菌內(nèi)毒素&真菌葡聚糖臨床應(yīng)用介紹內(nèi)容細(xì)菌內(nèi)毒素真菌(1-3)-β-D-葡聚糖血液感染的特點：主要是由革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和真菌的入侵導(dǎo)致的感染；感染發(fā)生率高，病原菌由外源性轉(zhuǎn)向內(nèi)源性，條件致病菌增多，多重耐藥和泛耐藥菌增多；發(fā)病急，病死率高，發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達(dá)21.0%~48.0%；從SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）→sepsis（膿毒癥）→severesepsis→MODS（多器官功能障礙綜合癥）→MOF（多器官功能衰竭）是一個連續(xù)，進行性發(fā)展的動態(tài)變化過程。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用

1、細(xì)菌內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁外膜的一個特有成分，是一種脂多糖（LipopolysaccharidesLPS）和微量蛋白（Protein）的復(fù)合物。大腸桿菌（Escherichiacoli）沙門氏菌（Salmonella）志賀氏桿菌（Shigella）銅綠假單胞菌（Pseudomonas）奈瑟氏球菌屬（Neisseria）流感嗜血桿菌（Haemophilus

influenzae）百日咳博德特氏菌（Bordetella

pertussis）霍亂弧菌（Vibrio

cholerae）一、基本概念——細(xì)菌內(nèi)毒素在醫(yī)院滅菌制劑檢驗中應(yīng)用；對注射器、輸液器等醫(yī)療器械的內(nèi)毒素檢測；在透析站和血站中的應(yīng)用；在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用內(nèi)毒素檢測在醫(yī)院中的應(yīng)用一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用膿毒癥臨床特點病原學(xué)：革蘭氏陰性桿菌最常見，革蘭氏陽性菌病情兇猛，真菌死亡率最高。過度炎癥反應(yīng)，符合SIRS臨床表現(xiàn)。二高一低：高代謝狀態(tài)，氧供需失平衡，糖代謝紊亂，蛋白分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動力循環(huán)狀態(tài)(高排低阻)。臟器低灌注、低氧血癥。常導(dǎo)致頑固性休克，是MODS/MOF的主要病因。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用（2001年，由五個學(xué)術(shù)團體在美國華盛頓聯(lián)合召開了國際膿毒癥會議）希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition素因炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動態(tài)檢測機體細(xì)胞對損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥外源性輸入了含有細(xì)菌的藥物、血液或者體液等。腸道內(nèi)毒素的吸收1敗血癥時血中細(xì)菌的釋放23有效的抗菌治療后，細(xì)菌崩解腸道內(nèi)毒素的吸收1敗血癥時血中細(xì)菌的釋放2二、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用（1）腸道微生物移位與內(nèi)毒素攝取增多腸粘膜屏障功能障礙，粘膜缺血、萎縮、破損、脫落造成腸內(nèi)微生物移位；機體免疫功能受損和腸粘膜免疫屏障的破壞，內(nèi)毒素移位，進入血循環(huán)；腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，廣譜抗生素的長期應(yīng)用減少了對抗生素敏感的厭氧菌的數(shù)量，導(dǎo)致革蘭氏陰性菌大量繁殖。

腸道內(nèi)毒素的吸收1（2）肝臟對內(nèi)毒素清除功能減退，大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒溢入體循環(huán)。（3）門體系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)門體分流，來自腸道的內(nèi)毒素繞過肝臟，進入體循環(huán)。（4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管--胸導(dǎo)管是內(nèi)毒素進入體循環(huán)的重要替代途徑。（5）外周血內(nèi)毒素滅活功能降低。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用腸源性膿毒癥是內(nèi)外科危重患者常見的并發(fā)癥,已成為危重患者的重要死亡原因之一細(xì)菌被白細(xì)胞吞噬并消化，細(xì)菌死亡釋放內(nèi)毒素。Shen等人臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在10例革蘭氏陰性菌敗血癥患者中，有7例在抗生素治療后血中內(nèi)毒素明顯上升，其中2例死亡。值得注意的是，盡管死亡病例的菌血癥得到控制，但血中內(nèi)毒素則明顯升高。

敗血癥時血中細(xì)菌的釋放2一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用β－內(nèi)酰胺類作用于細(xì)胞壁細(xì)胞壁的破裂氨基糖苷類作用于細(xì)胞膜和抑制核糖體影響蛋白質(zhì)合成，使膜失去穩(wěn)定性喹諾酮類抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶抑制核酸和成內(nèi)毒素的釋放量：頭孢曲松〉頭孢他啶/環(huán)丙沙星〉亞胺培南〉阿米卡星內(nèi)毒素的釋放速率：亞胺培南〉頭孢他啶/環(huán)丙沙星〉阿米卡星〉頭孢曲松吳朝暉等。中國抗生素雜志，1999；24(3)：192一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素的釋放β－內(nèi)酰胺類氨芐西林，頭孢噻肟，頭孢夫辛，頭孢他定，氨曲南等內(nèi)毒素的釋放能力最強大腸埃系氏菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯氏菌，流感嗜血菌等。氨基糖苷類慶大，丁胺卡那，妥布霉素內(nèi)毒素的釋放能力較強喹諾酮類環(huán)丙沙星，氧氟沙星等內(nèi)毒素的釋放能力較弱一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用在選擇抗生素時，應(yīng)考慮抗生素的作用模式和誘導(dǎo)膿毒癥休克的潛在可能性。在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。如果已選擇誘導(dǎo)細(xì)絲樣細(xì)菌形成的β－內(nèi)酰胺類抗生素，對劑量的選擇應(yīng)慎重。病人本身狀況對藥物的選擇非常重要。除考慮抗菌藥物對病人的影響外,還應(yīng)考慮病人的免疫功能及對內(nèi)毒素的代謝能力。適時足量的使用亞胺培南是治療革蘭陰性桿菌感染的有力措施。3有效的抗菌治療后，細(xì)菌崩解一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用Sander等人的研究表明，鱟試驗法檢測結(jié)果預(yù)測膿毒血癥的敏感性為79％，特異性為96％。

膿毒癥血培養(yǎng)的預(yù)測值僅為15％，因此用鱟試驗檢測內(nèi)毒素的方法對發(fā)燒病人是否發(fā)展成膿毒血癥的預(yù)測是一個非常有用的方法。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用細(xì)菌性炎性疾病的鑒別診斷：在不明原因的炎性疾病中，內(nèi)毒素水平升高表明由細(xì)菌(尤其是革蘭氏陰性菌)引起的可能，在非細(xì)菌性疾病中，相對于臨床的嚴(yán)重程度，內(nèi)毒素水平濃度是低的，在疾病的進一步發(fā)展中內(nèi)毒素水平濃度的升高可能是細(xì)菌重復(fù)感染或膿毒癥，而在嚴(yán)重的病毒性疾病中，內(nèi)毒素水平也不會升高。監(jiān)控具有感染危險的患者：可以通過內(nèi)毒素水平監(jiān)控對有感染危險的重癥患者監(jiān)護，包括大手術(shù)后患者及器官移植，免疫抑制等患者，由于內(nèi)毒素只是在全身細(xì)菌性感染(尤其是革蘭氏陰性菌)或膿毒癥時釋放，所以內(nèi)毒素水平在監(jiān)控嚴(yán)重感染時是比CRP(C反應(yīng)蛋白)、PCT（降鈣素原）、IL-6（白細(xì)胞介素6）、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率更好的工具。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用G-所致膿毒癥早期鑒別診斷：早期診斷是多器官功能衰竭預(yù)防與救治的關(guān)鍵。實驗表明，血漿水平的陽性預(yù)測值頗高，有些學(xué)者提出內(nèi)毒素水平對多器官功能衰竭的監(jiān)測有預(yù)警意義，動態(tài)觀測其變化，有助于早期診斷與預(yù)防。指導(dǎo)抗生素正確使用：由G-菌導(dǎo)致的菌血癥更應(yīng)該慎重考慮如何正確合理使用抗生素，在數(shù)種抗生素可能具有相同抗菌活性的情況下，應(yīng)選擇較少內(nèi)毒素釋放的藥物。（內(nèi)毒素釋放能力：β－內(nèi)酰胺類》氨基糖苷類》喹諾酮類

）一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用病程監(jiān)控和預(yù)后：在嚴(yán)重的細(xì)菌性感染疾病中如膿毒癥或MODS，內(nèi)毒素水平升高的程度是炎癥活動的反映，如果炎性刺激不再存在，如在有成效的感染治療后，內(nèi)毒素水平可在幾天內(nèi)恢復(fù)到正常參考范圍內(nèi)，可作為一種預(yù)后的良好跡象，而對于膿毒癥或MODS患者，內(nèi)毒素水平持續(xù)很長一段時間維持在不正常區(qū)間或持續(xù)升高，此時往往提示持續(xù)的炎癥性感染，同時也是預(yù)后不良的反映指標(biāo)。一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用細(xì)菌內(nèi)毒素結(jié)果判斷一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用抗內(nèi)毒素治療溶菌酶（LZM）破壞細(xì)菌細(xì)胞壁上的肽聚糖，削弱細(xì)菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)殺菌/滲透性增加蛋白（BPI）與內(nèi)毒素結(jié)合，中和內(nèi)毒素活性陽離子抗微生物多肽（CAP）競爭行的抑制LBP與LPS的結(jié)合血漿淀粉樣P組分（SAP）阻止LPS的結(jié)合，置換出LPSNK細(xì)胞溶素（NKL）與LPS結(jié)合，抑制LPS與細(xì)胞的結(jié)合人乳鐵傳遞蛋白（HLF）競爭性結(jié)合LPS抗脂多糖抗體中和內(nèi)毒素重組人生長激素（rh-GH）上調(diào)中性粒細(xì)胞的釋放和趨化，有助于感染的局限一、細(xì)菌內(nèi)毒素的臨床應(yīng)用二、基本概念——真菌(1-3)-β-D-葡聚糖

2、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖：是大部分真菌（酵母菌和霉菌）細(xì)胞壁的主要成分；而其它微生物、動物及人的細(xì)胞都不含有這種成分。不可檢測：

隱球菌（genusCryptococcus）接合菌屬（Zygomycetes）：腐化米霉菌（Absidia）、毛霉菌（Mucor）、根霉菌（Rhizopus）生物標(biāo)志物(G和GM試驗)分別被列入真菌診斷和治療的指南中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂討論稿）參照歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對我國原有侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則進行了再次修訂，繼續(xù)保留確診（proven）、臨床診斷（probable）及擬診（possible）的分層診斷體系，并新增加了G和GM試驗在診斷和抗真菌治療的療效判斷中的定位以及分層預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用二、真菌(1-3)-β-D-葡聚糖的臨床應(yīng)用侵襲性真菌感染（IFI）現(xiàn)狀I(lǐng)FI發(fā)生率不斷增加；IFI感染病死率很高；IFI診斷困難及漏診情況嚴(yán)重。

19811986