原發(fā)不明腫瘤

原發(fā)不明腫瘤診治和進(jìn)展

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概述定義：組織學(xué)證明轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤在治療前評估時未找到原發(fā)病灶原發(fā)腫瘤不明的可能情況：檢測手段不夠充分原發(fā)灶：已去除，太小廣泛轉(zhuǎn)移掩蓋播散方式特殊自發(fā)性消退流行病學(xué)占所有腫瘤的3-5%發(fā)生率：男性:第8位女性:第5位概述預(yù)計生存期中位6-9month治療效果大部分病人：對系統(tǒng)性治療耐藥；化療效果不佳良好亞型20%；不良亞型80%特定的病理研究：確定對化療敏感的亞型個體化治療可能提高生存基本特點臨床表現(xiàn)多樣，轉(zhuǎn)移灶的癥狀、體征早期出現(xiàn)播散侵襲性轉(zhuǎn)移模式不確定、可以出現(xiàn)任何地方轉(zhuǎn)移：不能完全依靠轉(zhuǎn)移模式來判讀原發(fā)部位最常見部位：肝、肺、骨、淋巴結(jié)1/3病人有多于3個器官受累大部分病人預(yù)后差轉(zhuǎn)移灶vs可能原發(fā)部位良好預(yù)后亞型良好預(yù)后亞型：中線淋巴結(jié)的低分化癌女性腹腔乳頭狀腺癌女性腺癌只有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)鱗癌孤立的腹股溝淋巴結(jié)腺癌or鱗癌低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤男性成骨轉(zhuǎn)移、PSA升高腺癌單發(fā)、小的、可切除的腫瘤不良預(yù)后亞型不良預(yù)后亞型：男性腺癌并涉及多發(fā)器官（肝、肺、骨）非乳頭狀惡性腹水、腺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移（腺癌or鱗癌）腺癌伴有多發(fā)肺/胸膜轉(zhuǎn)移or多發(fā)骨轉(zhuǎn)移診斷努力尋找原發(fā)灶組織病理學(xué)免疫組化血清學(xué)標(biāo)志物影像學(xué)侵入性檢查（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡）分子學(xué)診斷未找見原發(fā)灶而診斷原發(fā)不明腫瘤組織病理學(xué)光鏡下分類（重點分為4個亞型）高中分化腺癌（60%）低分化癌或腺癌（30%）鱗癌（5%）未分化腫瘤（5%）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤淋巴瘤生殖源性腫瘤黑色素瘤肉瘤胚胎性惡性腫瘤影像學(xué)CT：胸腹盆增強(qiáng)CT鉬靶、乳腺超聲：女性、孤立的腋窩腺癌乳腺MRI：鉬靶、超聲陰性乳腺MRI陰性，乳腺切除后發(fā)現(xiàn)腫瘤比率低精確性:CT11-26%MRI33-55%PET-CT25-43%PET-CT在診斷、分期中有一定作用；18-F-G輕度攝取，判斷解剖部位能力有限可聯(lián)合CT、MRI等，檢出率33-35%專家組不常規(guī)推薦常規(guī)篩查時使用PET-CT當(dāng)考慮局部治療時，可選用在初始評估時的證據(jù)2B級PET-CT缺點侵入性檢查支氣管鏡、胃鏡、腸鏡：有癥狀病人、影像或病理異常提示有原發(fā)腫瘤免疫組織化學(xué)（ICH）對鑒別組織來源和制定特異性治療方案有幫助，尤其對于低分化和未分化癌的重要的方法中等度的敏感性和特異性聯(lián)合指標(biāo)的使用可以增加預(yù)測能力光鏡下表現(xiàn)聯(lián)合ICH可以判斷出25%的組織來源剩余75%通過免疫組化的診斷是交界性的可與其他影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合根據(jù)免疫組化得出不同的診斷，針對組織來源的治療應(yīng)用新一代測序確定驅(qū)動基因免疫組化指標(biāo)CK7/CK20器官特異性標(biāo)志腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199等）：不特異，不能鑒別組織來源男性、腺癌、成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移：PSAβ-hCG/AFP升高、未分化/低分化癌(男性)：生殖來源可能（睪丸）肝癌：AFP女性腹腔漿液性腺癌：CA125女性孤立腋窩淋巴結(jié)腺癌：CA153可以監(jiān)測治療效果分子分析前提：采用若干方法檢測已知腫瘤的基因（如DNAmicroarray或RT-PCR方法）認(rèn)為：轉(zhuǎn)移性腫瘤的分子表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤匹配可行性：樣本可以獲?。☉?yīng)用福爾馬林固定的穿刺標(biāo)本或是采用細(xì)針穿刺標(biāo)本）檢測方法DNA微陣列(DNAmicroarray)也叫基因芯片可檢測大批基因一種能快速、高效檢測DNA片段序列、基因型及其多態(tài)性或基因表達(dá)水平的新技術(shù)它將幾十個到上百萬個不等的稱之為探針的核苷酸序列固定在微小的(約1cm2)玻璃或硅片等固體基片或膜上，該固定有探陣的基片就稱之為DNA微陣列RT-PCR方法：可檢測10-100個基因MicroarrayAnalysis傳統(tǒng)的方法：需要大量的新鮮or冰凍組織臨床實踐困難近些年：可以用福爾馬林固定標(biāo)本（FFPE）標(biāo)本故可事實性采用microarray方法，采用2000基因為基礎(chǔ)的分類分析。比較標(biāo)本中RNA與已知的15種組織RNA的相似性15種組織如下所述462例標(biāo)本，總體診斷率89%轉(zhuǎn)移性腫瘤低分化或未分化的原發(fā)腫瘤腫瘤分類基于92基因為基礎(chǔ)的RT-PCR790例病例分析28種腫瘤結(jié)果：總體敏感性87%，亞型分析敏感性82%主要腫瘤分類的特異性：98-99%，陽性預(yù)測率61-100%其他研究Talantov等檢測10個特異性基因（源于肺、乳腺、結(jié)腸、卵巢、胰腺和前列腺）：精確度204/260(78%)Monzon等采用microarray方法檢測1550基因：88%敏感性，99%特異性特異性、敏感性較高目前無充分?jǐn)?shù)據(jù)表明這個方法在治療選擇上的幫助并且提高預(yù)后，故不作為常規(guī)推薦分子分析vs形態(tài)學(xué)/免疫組化分子分析vs形態(tài)學(xué)和免疫組化比較：Onestudy：79%vs69%(P=0.02)Theotherstudy：89%vs83%(P=0.01)；在低分化或未分化癌中：91%vs71%(P=0.02)初始評估診斷穿刺明確惡性腫瘤詳細(xì)的病史及體檢化驗檢查影像學(xué)：胸腹盆CT癥狀為導(dǎo)向的內(nèi)鏡學(xué)檢查PET-CT(2B)評估：局限性病灶or播散性病灶治療方法不同治療尋找到可見的原發(fā)腫瘤：免疫組化、分子學(xué)方法等判斷組織來源判斷不出組織來源（原發(fā)不明腫瘤）化療：腺癌；鱗癌；神經(jīng)內(nèi)分泌（以下具體分析）放療腋窩、腹股溝淋巴結(jié)切除后：大于2個，有包膜侵犯骨轉(zhuǎn)移腹膜后腫塊鎖骨上鱗癌局部治療不能切除的肝臟病變（肝動脈灌注、化療栓塞、射頻等）手術(shù)：PS評分好，孤立病灶化療既往（1980年）5-FU、DDP為基礎(chǔ)的化療方案大多數(shù)病人為腺癌，5-10%為低分化癌ORR20-35%，mOS5-8個月近些年：新藥：紫杉醇、吉西他濱等II期研究中顯示效果PTX：mOS10月多中心II期：PTX+卡鉑+bevacizumab+erlotinib一線治療，PFS8個月，2年OS27%腺癌低分化癌和腺癌/未分化癌vs高中分化癌對化療的反應(yīng)不同低分化癌和腺癌or未分化癌：對順鉑為基礎(chǔ)的化療敏感ORR53%-63%CR：12%-26%高中分化癌：非鉑類為基礎(chǔ)的方案，包含吉西他濱he多西他賽可能耐受性和有效性更好。ORR40%mOS10個月化療原則假定原發(fā)部位有些良好預(yù)后亞型體現(xiàn)特異性原發(fā)部位治療基于這些假定的原發(fā)部位可能有更長的生存或者也可能治愈例如：女性腋窩淋巴結(jié)腺癌：乳腺癌頸部鱗癌：頭頸部癌女性腹腔乳頭狀or漿液性腫瘤：卵巢癌年輕男性低分化中線的淋巴結(jié)（midlinenodaldisease）：