人感染H7N9禽流感診療方案2014

人感染H7N9禽流感診療方案

2014版肥西人民醫(yī)院（宣教）2014年2月13日疫情概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。2014年2月10日-中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會向世衛(wèi)組織通報,新增15起人感染甲型H7N9禽流感病毒實驗室確診病例,包括一起死亡病例。。安徽省衛(wèi)生廳2月9日通報，我省確診1例人感染H7N9禽流感病例?；颊咄跄衬?，男，66歲，宿松縣人，2月8日確診為人感染H7N9禽流感病例?，F(xiàn)病情為危重,在安慶市某醫(yī)院治療。目前病例處于散發(fā)狀態(tài)，尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。臨床防控要求早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：6個內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性二、流行病學(xué)（一）傳染源：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

（二）傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。不排除有限的非持續(xù)的人傳人。（三）高危人群

：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4天。

表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、感染性休克、甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。（二）實驗室檢查

1.血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查:多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測:抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實驗。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)

典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2）（圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影（四）預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷:根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可以作出人感染H7N9禽流感的診斷。流行病學(xué)史:發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。

（3）重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎

（二）鑒別診斷

應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖流感樣病例陽性核酸檢測、病毒分離陰性采集呼吸道標(biāo)本（三份）抗病毒治療陰性陽性抗病毒治療甲流病毒抗原快速檢測存在A、B、C、D、E、F者排除人感染H7N9確診病例五、治療（一）隔離治療：對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

1.抗病毒藥物使用原則：（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；B.發(fā)生聚集性流感樣病例C.在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等有流感樣表現(xiàn)者；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程5-7天。重癥者劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。2.離子通道M2阻滯劑：

目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。（四）中醫(yī)藥治療1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。

2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3