臨床信息的收集分析和判斷與藥物治療

臨床信息的收集、分析、處理和判斷與藥物治療決策

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成

病史現(xiàn)病史既往史，基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)用藥用藥不良史，特別是過敏史癥狀主要癥狀伴隨癥狀2一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成體征陽性體征重要的陰性體征治療中主要癥狀的變化3一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇檢查結(jié)果器械檢查檢查項(xiàng)目的選擇檢查結(jié)果4（二）、臨床信息收集的方法系統(tǒng)問診和重點(diǎn)問診系統(tǒng)體檢和重點(diǎn)體檢不能忽視系統(tǒng)問診和系統(tǒng)體檢的重要性5（二）、臨床信息收集的方法實(shí)驗(yàn)檢查和器械檢查的選擇、準(zhǔn)備、執(zhí)行和結(jié)果報(bào)告6

（三）、收集臨床信息的出發(fā)點(diǎn)根據(jù)已有信息主訴現(xiàn)病史治療史癥狀體征輔助檢查結(jié)果過去史個(gè)人史家族史根據(jù)目的

診斷鑒別診斷治療方案治療監(jiān)護(hù)預(yù)后估計(jì)7（四）臨床信息為藥物治療提供了什么診斷、分型分期分度病因、誘因癥狀、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥治療史、治療反應(yīng)過去史8（四）臨床信息為藥物治療提供了什么不良反應(yīng)史（含過敏史）肝腎功能療效不良反應(yīng)依從性9（五）臨床信息在藥物治療中的作用治療目標(biāo)的確定和安排治療措施的選擇和安排預(yù)期的結(jié)果和步驟治療矛盾風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避

10（五）臨床信息在藥物治療中的作用制定執(zhí)行和修改治療方案制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃（觀察療效、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、確定依從性）制定用藥指導(dǎo)估計(jì)預(yù)后11(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重主訴輕伴隨癥狀體征

伴隨癥狀和體征也是臨床診治疾病的主要線索和依據(jù)

重現(xiàn)病史輕過去史個(gè)人史

忽視過去史及個(gè)人史，就可能會(huì)在藥物治療過程中出現(xiàn)失誤

12(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重輔助檢查輕病史癥狀體征了解患者的病史、癥狀及體征是選擇輔助檢查的基礎(chǔ)

重診斷輕治療

未注重收集關(guān)于疾病的治療方面的臨床信息，必然會(huì)增加治療難度和風(fēng)險(xiǎn)

13(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重療效輕不良反應(yīng)可能會(huì)增加治療難度甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤用藥重病因輕誘因

部分疾病進(jìn)展到中晚期，病因治療收益不大；如忽視加重病情的誘發(fā)因素，就不能緩解病情的惡化

14(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重局部輕全身

不能產(chǎn)生疾病的整體觀15二、臨床信息的分析和判斷與藥物治療（一）臨床信息分析判斷的內(nèi)容

1、單個(gè)信息的性質(zhì)

客觀－主觀生理－病理軀體－心理結(jié)構(gòu)－功能局部－整體

16二、臨床信息的分析和判斷與藥物治療（一）臨床信息分析判斷的內(nèi)容

1、單個(gè)信息的性質(zhì)動(dòng)態(tài)－靜態(tài)間歇－持續(xù)過去－現(xiàn)在明顯－隱匿表面－內(nèi)在特異－非特異172、臨床信息與信息之間的關(guān)系先后或同時(shí)鄰近或遠(yuǎn)離有關(guān)或無關(guān)原發(fā)或繼發(fā)因或果并存或轉(zhuǎn)化183、臨床信息的進(jìn)一步處理真實(shí)化：不實(shí)－事實(shí)偏倚－恰當(dāng)完整化：零星－全面局部－整體目前－過去193、臨床信息的進(jìn)一步處理系統(tǒng)化：繁瑣－簡(jiǎn)明紊亂－條理矛盾－統(tǒng)一204、臨床信息的綜合判斷典型－不典型常見－罕見早期－晚期真實(shí)－虛假214、臨床信息的綜合判斷夸大－縮小關(guān)鍵－枝節(jié)醫(yī)源性－病源性22（三）臨床信息分析判斷不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)時(shí)間關(guān)系空間關(guān)系心理軀體生理病理23（三）臨床信息分析判斷不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)原發(fā)繼發(fā)因果真?zhèn)纹毡樘厥?4三、臨床信息收集、分析和判斷不當(dāng)?shù)脑颍ㄒ唬?、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)癥狀體征的定義發(fā)生機(jī)制常見病因及其表現(xiàn)臨床意義25三、臨床信息收集、分析和判斷不當(dāng)?shù)脑颍ㄒ唬?、缺?/p>