臨床信息的收集分析和判斷與藥物治療

臨床信息的收集、分析、處理和判斷與藥物治療決策

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成

病史現(xiàn)病史既往史，基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)用藥用藥不良史，特別是過(guò)敏史癥狀主要癥狀伴隨癥狀2一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成體征陽(yáng)性體征重要的陰性體征治療中主要癥狀的變化3一、臨床信息的收集與藥物治療（一）臨床信息的組成實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目的選擇檢查結(jié)果器械檢查檢查項(xiàng)目的選擇檢查結(jié)果4（二）、臨床信息收集的方法系統(tǒng)問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診系統(tǒng)體檢和重點(diǎn)體檢不能忽視系統(tǒng)問(wèn)診和系統(tǒng)體檢的重要性5（二）、臨床信息收集的方法實(shí)驗(yàn)檢查和器械檢查的選擇、準(zhǔn)備、執(zhí)行和結(jié)果報(bào)告6

（三）、收集臨床信息的出發(fā)點(diǎn)根據(jù)已有信息主訴現(xiàn)病史治療史癥狀體征輔助檢查結(jié)果過(guò)去史個(gè)人史家族史根據(jù)目的

診斷鑒別診斷治療方案治療監(jiān)護(hù)預(yù)后估計(jì)7（四）臨床信息為藥物治療提供了什么診斷、分型分期分度病因、誘因癥狀、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥治療史、治療反應(yīng)過(guò)去史8（四）臨床信息為藥物治療提供了什么不良反應(yīng)史（含過(guò)敏史）肝腎功能療效不良反應(yīng)依從性9（五）臨床信息在藥物治療中的作用治療目標(biāo)的確定和安排治療措施的選擇和安排預(yù)期的結(jié)果和步驟治療矛盾風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避

10（五）臨床信息在藥物治療中的作用制定執(zhí)行和修改治療方案制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃（觀察療效、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、確定依從性）制定用藥指導(dǎo)估計(jì)預(yù)后11(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重主訴輕伴隨癥狀體征

伴隨癥狀和體征也是臨床診治疾病的主要線索和依據(jù)

重現(xiàn)病史輕過(guò)去史個(gè)人史

忽視過(guò)去史及個(gè)人史，就可能會(huì)在藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)失誤

12(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重輔助檢查輕病史癥狀體征了解患者的病史、癥狀及體征是選擇輔助檢查的基礎(chǔ)

重診斷輕治療

未注重收集關(guān)于疾病的治療方面的臨床信息，必然會(huì)增加治療難度和風(fēng)險(xiǎn)

13(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重療效輕不良反應(yīng)可能會(huì)增加治療難度甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤用藥重病因輕誘因

部分疾病進(jìn)展到中晚期，病因治療收益不大；如忽視加重病情的誘發(fā)因素，就不能緩解病情的惡化

14(六）臨床信息收集不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)重局部輕全身

不能產(chǎn)生疾病的整體觀15二、臨床信息的分析和判斷與藥物治療（一）臨床信息分析判斷的內(nèi)容

1、單個(gè)信息的性質(zhì)

客觀－主觀生理－病理軀體－心理結(jié)構(gòu)－功能局部－整體

16二、臨床信息的分析和判斷與藥物治療（一）臨床信息分析判斷的內(nèi)容

1、單個(gè)信息的性質(zhì)動(dòng)態(tài)－靜態(tài)間歇－持續(xù)過(guò)去－現(xiàn)在明顯－隱匿表面－內(nèi)在特異－非特異172、臨床信息與信息之間的關(guān)系先后或同時(shí)鄰近或遠(yuǎn)離有關(guān)或無(wú)關(guān)原發(fā)或繼發(fā)因或果并存或轉(zhuǎn)化183、臨床信息的進(jìn)一步處理真實(shí)化：不實(shí)－事實(shí)偏倚－恰當(dāng)完整化：零星－全面局部－整體目前－過(guò)去193、臨床信息的進(jìn)一步處理系統(tǒng)化：繁瑣－簡(jiǎn)明紊亂－條理矛盾－統(tǒng)一204、臨床信息的綜合判斷典型－不典型常見(jiàn)－罕見(jiàn)早期－晚期真實(shí)－虛假214、臨床信息的綜合判斷夸大－縮小關(guān)鍵－枝節(jié)醫(yī)源性－病源性22（三）臨床信息分析判斷不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)時(shí)間關(guān)系空間關(guān)系心理軀體生理病理23（三）臨床信息分析判斷不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)原發(fā)繼發(fā)因果真?zhèn)纹毡樘厥?4三、臨床信息收集、分析和判斷不當(dāng)?shù)脑颍ㄒ唬?、缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)癥狀體征的定義發(fā)生機(jī)制常見(jiàn)病因及其表現(xiàn)臨床意義25三、臨床信息收集、分析和判斷不當(dāng)?shù)脑颍ㄒ唬?、缺?/p>