神經(jīng)外科常用量表分析課件演示

神經(jīng)外科常用量表分析1意識狀態(tài)評估2Glasgow昏迷計分3疼痛分級標準4肌力判斷5Braden評分6RASS鎮(zhèn)靜程度評估表7Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8管道護理風險評估表9吞咽功能的評定10日常生活能力評定11跌倒高危險因子評估12深靜脈血栓評分--Autar評分目錄意識的評估嗜睡睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡昏睡處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡譫妄意識模

注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語糊

言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶力功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為參考文獻：神經(jīng)病學 第7版意識的評估淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變中昏迷對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征已有改變深昏迷對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定、瞳孔增大，各種反射消失，大小便多失禁，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降參考文獻：神經(jīng)病學 第7版Glasgow昏迷計分顱腦損傷病人由英國格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據(jù)最高分是15分，最低分是3分輕型：13-15分，傷后昏迷時間＜20min中型：9-12分,傷后昏迷時間20min-6h重型：3-8分,傷后昏迷時間＞6h，或在傷后

24h小時內(nèi)意識惡化并昏迷＞6h參考文獻：外科學 第7版Glasgow昏迷分級和記分法睜眼反應

計分言語反應

計分

運動反應計分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時能逃避4不睜眼

1

只能發(fā)音2

刺痛時肢體屈曲（去皮層強直）

3無反應

1

刺痛時肢體伸直（去腦強直）

2無反應

1參考文獻：外科學 第7版選評判時的最好反應記分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行記分GCS評分方法只在傷后初期適用，特別適合急診室病人傷情的評估須除外影響記分的因素，如頜面骨骨折可使病人不能言語；眼瞼損傷或眶周水腫使病人無法睜眼；肢體骨折則導致運動不能；還應該排除意識障礙來自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。注意事項疼痛分級標準Wong-Baker臉：對嬰兒或無法交流的病人，進行疼痛評估可能比較困難。可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛

有點痛

稍痛更痛很痛最痛視覺模擬法（VAS劃線法）：無痛/劇痛之間劃一條長線(一般長為

100mm)，線上不作標記、數(shù)字或詞語，以免影響評估結(jié)果。一端

代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛分級標準數(shù)字分級法（NRS）：數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10無痛劇痛CPOT估時機壓瘡評估標準（Braden評分）Braden評分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應用最廣泛的評估表，該表有6個指標，其中感知能力、活動能力、移動能力3個指標主要測量高強度和長期壓力對壓瘡形成的危險程度；潮濕度、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力主要評估組織對壓力的耐受性。評分總分范圍：6-23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越大總分≤12分：高度危險總分13-15分：中等危險總分16-18分：低度危險總分≤18分：就有壓瘡發(fā)生的危險壓瘡評估標準（Braden評分）入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）當日病情變化級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更為病重、病危時進行評估評分≤12分或壓瘡病人：每日評估1次評分13-18分：每周評估2次（周一、周四）壓瘡評估標準（Braden評分）評估內(nèi)容評

分1分2分3分4分感覺：對壓力導致的不適感覺的能力完全受限：由于知覺減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對疼痛刺激無反應或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺疼痛的能力非常受限：僅僅對疼痛有反應，除了呻吟或煩躁外不能表達不適，或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力輕度受損：對言語指揮有反應，但不是總能表達不適或需要翻身或者1-2

個肢體有些感覺障礙從而感覺疼痛或不適的能力受限無受損：對言語指揮反應好，無感覺障礙，感覺或表達疼痛不適的能力沒有受限潮濕：皮膚潮濕的程度持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動時必須換床單偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單活動方式：身體的活動程度臥床：被限制在床上坐位：行走能力嚴重受損或不存在，不能負荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅偶爾行走：白天可短距離行走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動需耗費大半力氣經(jīng)常行走：醒著的時候每天至少可以再室外行走兩次，室內(nèi)每兩小時活動一次壓瘡評估標準（Braden評分）評估內(nèi)容評分1分2分3分4分活動能力：改變和控制身體姿勢的能力完全不自主：沒有輔助身體或者肢體甚至不能夠輕微地改變位置重度受限：可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經(jīng)常或明顯改變輕微受限：可以獨立、經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置不受限：沒有輔助可以經(jīng)常進行大的改變營養(yǎng)：日常進食方式非常缺乏：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的

1/2.每天蛋白攝入量是3餐肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼充足：可攝入供給量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物摩擦力和剪切力已存在問題：移動是需要中到大量的

幫助，不可能做到完全抬

空而不碰到床單，在床上

或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦潛在的問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來無明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置RASS鎮(zhèn)靜程度評估表2013年美國危重病醫(yī)學會鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后,如縮短機械通氣時間及ICU住院日維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率輕度鎮(zhèn)靜成為鎮(zhèn)靜目標，淺鎮(zhèn)靜可以減少ICU住院日

Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(Richmond

Agitation-Sedation

Scale,RASS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具RASS鎮(zhèn)靜程度評估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常躁動試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點滴+3躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+2不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動+1清醒平靜清醒自然狀態(tài)0昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-1輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-2中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-3重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-4昏迷對聲音及身體刺激都無反應-5參考文獻：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分

SAS住院患者管道護理風險評估表意識昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：≥70歲（2分）≤7歲（3分）情緒：焦慮(1分)恐懼（2分）煩躁（3分）活動：不能自行活動（1分）偏癱（2分）術(shù)后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無效約束（3分）管道個數(shù)：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分類：Ⅲ類（1分）Ⅱ類（2分）Ⅰ類（3分）管道材質(zhì)：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護：有（1分）無（2分)拔管史無拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護理風險評估表導管分類Ⅰ類導管：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術(shù))、胃腸減壓管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、導尿管（前列

腺及尿道術(shù)后）Ⅱ類導管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ類導管：導尿管、胃腸減壓管、鼻飼管住院患者管道護理風險評估表導管滑脫危險度分級：多條管道按危險度累加（如2條中危管道為4分）Ⅰ級：＜8分，有發(fā)生導管滑脫的可能Ⅱ級：8-12分，容易發(fā)生導管滑Ⅲ級：評分＞12分，隨時會發(fā)生導管滑脫評估時間：入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)后進行首次評估導管情況出現(xiàn)變化時隨時評估，直至拔管評估等級：Ⅰ級

每周一次Ⅱ級

每周二次Ⅲ級

每天一次吞咽功能的評定洼田飲水試驗患者坐位，頸部放松水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。觀察記錄患者飲水過程，完成情況、嗆咳及所用時間。根據(jù)飲水試驗結(jié)果進行分級。級別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完主要用于腦卒中后吞咽困難及康復治療吞咽功能的評定級別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完進食時半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進食小口、慢進食給予鼻飼管局限性：該檢查根據(jù)患者主觀感受，與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成實驗。日常生活能力評定評估內(nèi)容計分標準151050進食可獨立進食需部分幫助需極大幫助洗澡獨立完成需要幫助修飾獨立完成需要幫助穿衣可獨立完成需部分幫助需極大幫助控制大便可控制大便偶爾失控完全失控控制小便可控制小便偶爾失控完全失控入廁可獨立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨立完成需要部分幫助需極大幫助完全依賴他人平地行走可獨立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴他人上下樓梯可獨立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評定—填表說明評估內(nèi)容計分標準151050進食可獨立進食（不僅是軟飯，可由他人端來）需部分幫助（別人夾好菜，患者自己吃）需極大幫助洗澡獨立完成（無需幫助、監(jiān)護，自己完成擦洗）需要幫助修飾（包括刷牙、洗臉、梳頭等）獨立完成（包括看護

著擠好牙膏、準備好水）需要幫助穿衣可獨立完成需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨立披上外套）需極大幫助（由他人完成）控制大便可控制大便偶爾失控或需他人提示偶爾=1次/周完全失控或昏迷控制小便可控制小便偶爾失控或需他人提示偶爾：<1次/天完全失控或昏迷日常生活能力評定—填表說明評估內(nèi)容計分標準151050入廁可獨立完成（自己進出廁所）需部分幫助（自己能做某些事情）需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨立完成（指從床到椅子然后回來）需要部分幫助（1個未經(jīng)訓練的人幫助，包括監(jiān)督或看護）需極大幫助（1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能站立）完全依賴他人（坐及站立不穩(wěn)，須兩個人攙扶）平地行走在屋內(nèi)活動，可以借助工具需部分幫助（1個未經(jīng)訓練的

人幫助，包括監(jiān)督或看護）需極大幫助（1個強壯的人/熟練的人/2個人幫助，能移動）完全依賴他人（沒有平地移動能力）上下樓梯可獨立上下樓梯（包括借助工具）需部分幫助（1個未經(jīng)訓練的人幫助，包括監(jiān)督或看護）需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評定評分標準：最高分100分無需依賴：總分100分輕度依賴：總分61-99分中度依賴：總分41-60分重度依賴：總分≤40分評估時機入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化（級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更為病重、病危）出院前一天時進行評估

評分≤40分，每日評估一次評分41-99分，每周評估一次跌倒高危險因子評估評估項目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意識障礙10視力障礙10活動障礙，肢體偏癱30年齡（大于等于65歲）10體能虛弱30頭暈、眩暈、體位性低血壓20住院中家中無人或其他人員陪同10注意有無服用影響意識或行動藥物如：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑跌倒高危險因子評估評估時機入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化(級別護理更改為上一級、醫(yī)囑變更為病重、病危)術(shù)后（長期臥床）第一次下床前評分≥4分，每周評估一次評分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風險采取護理措施跌倒評估表中對于服用影響意識或行動藥物這一項，雖不計分，但只要病人使用任何一種藥物，即使分值＜4分，必須有防跌倒或防墜床措施，評估頻次同上年齡相關(guān)（周歲）體型/肥胖指數(shù)(BMI)

Wt(kg/Ht(m)2)評分體型

BMI

評分1.10-3001)體重不足

16-18

02.31-4012)體重適中

20-25

13.41-5023)超重

26-30

24.51-6034)肥胖

31-40

35.61-706.>70455)過度肥胖

>40

4運動能力評分能走動

0運動受限（需要輔助工具）

1運動嚴重受限（需他人協(xié)