心臟驟停與心肺腦

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

桐鄉(xiāng)一院急診科貝磊麗心臟驟停一般是指患者在心臟相對(duì)正?；驘o全身性嚴(yán)重致命性疾病情況下，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然終止，為心臟急癥中最嚴(yán)重的情況。心臟驟停的原因心源性

1、冠心?。ㄗ畛Ｒ姡?/p>

2、心肌病變

3、主動(dòng)脈疾病

非心源性

1、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失衡

2、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、腦卒中等至呼吸衰竭甚至呼吸停止

3、藥物中毒或過敏

4、電擊、雷擊或溺水

5、麻醉和手術(shù)意外等心臟驟停的臨床表現(xiàn)1、意識(shí)突然喪失2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失3、心音消失4、血壓測(cè)不到5、呼吸停止6、瞳孔散大心臟驟停的心電圖表現(xiàn)1.心室顫動(dòng)心室肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200～500次／分，這種心搏驟停是最常見的類型，約占80％，復(fù)蘇成功率最高。2.心室靜止

心室肌完全喪失了收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停3～5min時(shí)出現(xiàn)。3.心電—機(jī)械分離

此種情況也就是緩慢而無效的心室自主節(jié)律。心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為20～30次／分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動(dòng)脈也捫不到搏動(dòng)。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復(fù)蘇較困難。心臟驟停的診斷1、意識(shí)突然喪失

2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

注意事項(xiàng)1、不要等待心搏驟停的所有臨床依據(jù)均具備才診斷2、不要因?yàn)槁犘囊簟y(cè)血壓而浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間3、更不要等待心電圖證實(shí)以后才開始搶救心臟驟停的治療——心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇（CPCR）是對(duì)心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施。其心肺復(fù)蘇是基礎(chǔ)，必須爭(zhēng)分奪秒，正確施行?，F(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇術(shù)組成基本生命支持BLS

初期復(fù)蘇或基礎(chǔ)生命支持（BLS）或現(xiàn)場(chǎng)急救高級(jí)生命支持ALS

二期復(fù)蘇或加強(qiáng)生命支持（ALS）持續(xù)生命支持PLS

后期復(fù)蘇或長(zhǎng)程生命支持（PLS）基本生命支持（BLS）2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即：

（一）C胸外按壓（二）A開放氣道（三）B人工呼吸

（四）D除顫C-胸外按壓只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，以維持重要臟器的功能。

1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。

2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。

3、按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時(shí)掌根不要離開胸壁，并應(yīng)隨時(shí)注意有無肋骨或胸骨骨折。

4、按壓頻率：至少100次/分。

5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時(shí)間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。

6、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。A-開放氣道

開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。

1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時(shí)另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。

2、雙下頜上提法（頸椎損傷時(shí)）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)并握緊下頜角，用力向上托起下頜。B-人工呼吸1、口對(duì)口人工呼吸方法：

開放氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對(duì)口密封狀。每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓?，再進(jìn)行第二次吹氣，時(shí)間超過1秒。深吸氣易致救護(hù)者頭暈。2、口對(duì)鼻人工呼吸

在某些患者口對(duì)鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。3、球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。（2）手法：E-C手法固定面罩。

①E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。

②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏氣。③用右手?jǐn)D壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時(shí)間超過1s，使胸廓擴(kuò)張。

D-電除顫早期進(jìn)行電除顫的理由室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起室顫最有效的治療是電除顫除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%-10%室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)除顫器的應(yīng)用：

1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項(xiàng)鏈、紐扣等。

2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。

3、電極板的位置：一個(gè)電極板置于右鎖骨下方，另一電極板放在左乳頭水平與腋前線交叉（心尖部），兩個(gè)電極的距離至少在10cm以上。4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J。

5、具體步驟：（1）打開除顫器并選擇除顫能量。（2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。（3）雙手同時(shí)按壓放電開關(guān)。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要點(diǎn)：1、按壓頻率至少100次/分2、按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/33、每次按壓后保證胸廓充分回彈4、胸外按壓時(shí)盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng)在5s內(nèi)完成，在實(shí)施保持氣道通暢措施或除顫時(shí)中斷時(shí)間應(yīng)不超過10s。5、避免過度通氣復(fù)蘇有效的指標(biāo)

大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)，上肢收縮壓在60mmHg自主呼吸恢復(fù)瞳孔由大變小皮膚、粘膜顏色轉(zhuǎn)紅潤神志：患者出現(xiàn)腦功能恢復(fù)跡象如眼球活動(dòng)、睫毛反射與對(duì)光反射、甚至手腳開始抽動(dòng)，肌張力恢復(fù)肢端回暖高級(jí)生命支持（ALS）A-氣管插管B-正壓通氣C-建立靜脈通道、藥物治療D-鑒別診斷A-氣管插管氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法，且與任何種類的人工通氣裝置相連行人工通氣，即使在初期復(fù)蘇時(shí)，有條件應(yīng)盡早插管。成年男性一般選用內(nèi)徑7.5-8.5mm的導(dǎo)管，女性一般選用內(nèi)徑7-8mm的導(dǎo)管。氣管插管深度：成年男性距門齒19-25cm，女性距門齒17-23cm，一歲及以上的兒童：氣道深度（cm）=年齡÷2+12一旦在嬰兒兒童和成人患者放置導(dǎo)氣管，二個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該開始按壓循環(huán)而不再受通氣節(jié)律的干擾。相反，應(yīng)該持續(xù)不斷開始大于100次/分的按壓而不管通氣的節(jié)律。復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過度通氣，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇時(shí)，過度通氣可能會(huì)影響靜脈回流并減少心臟輸出量。B-正壓通氣C-藥物治療靜脈內(nèi)給藥：是最常用的給藥途徑，包括中心靜脈和外周靜脈，最常用的外周靜脈是肘正中靜脈，不要選擇如手部遠(yuǎn)端的靜脈，應(yīng)采用“彈丸式”推注，骨髓腔內(nèi)給藥（IO)：也是較好的給藥途徑，多用于兒童，兒童常穿刺脛骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以給藥，也可以用液體復(fù)蘇；經(jīng)氣管插管給藥：當(dāng)IV/IO通路無法建立時(shí),可選擇氣管內(nèi)給藥，一般建議是靜脈給藥的2.5倍，用鹽水稀釋5-10ml。以前還有心內(nèi)給藥，現(xiàn)在已摒棄不用了。

常用的復(fù)蘇藥物1.腎上腺素

是搶救心臟驟停的首選藥，興奮α受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓，同時(shí)收縮頸外靜脈，增加腦血流量，有利于復(fù)蘇，并可以改變細(xì)室顫為粗室顫，易被電擊除顫，增加復(fù)蘇成功率。每3-5分鐘靜推0.5-1mg。2.胺碘酮作用于鈉、鉀和鈣通道，阻滯α受體，對(duì)于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次。在首個(gè)24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。每日最大劑量不超過2g。3.利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫，提高室顫和電除顫閾值。在心臟驟停時(shí)可作為胺碘酮的替代藥物，用于VF/無脈性VT。50-100mg靜注，速度不宜超過50mg/min，5-10分鐘后重復(fù)。4.阿托品

新指南不建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。5.碳酸氫鈉

在心肺復(fù)蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇時(shí)（15分鐘以上）。使用原則：晚用、少用、慢用。6.鎂劑只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴。D-鑒別診斷尋找心臟驟停的音樂對(duì)復(fù)蘇成功也非常關(guān)鍵。低血容量低氧血癥酸中毒低血鉀/高血鉀低溫藥物中毒張力性氣胸心包填塞冠脈或肺栓塞創(chuàng)傷持續(xù)生命支持（PLS）A-多器官功能支持B-腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵C-ICU重癥監(jiān)護(hù)D-確診并清除病因多器官功能支持維持呼吸功能:機(jī)械通氣和氧療維持循環(huán)功能:糾正酸中毒,微循環(huán)監(jiān)測(cè)保護(hù)其他臟器功能、防治MODS:

肝、腎、胃腸道、血