八易栓癥及抗凝麥文淵

易栓癥及抗凝治療浙醫(yī)一院血液科麥文淵易栓癥由于遺傳性或獲得性抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白缺陷或代謝障礙所致的易發(fā)生血栓栓塞的疾病狀態(tài)。在臨床上易栓病病人通常指的是有自發(fā)性血栓、反復發(fā)作性血栓或年輕時即發(fā)生血栓的患者靜脈血栓栓塞（VTE）深靜脈血栓形成(DVT)下肢DVT最多見，其它見于上肢深靜脈、門靜脈系統(tǒng)、下腔靜脈及分支、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜靜脈肺栓塞(PE)明確診斷的PE患者病死率:3個月17%在歐洲，死于PE的患者占住院死亡總數(shù)的5~10%DVT與PE約50%DVT患者存在無癥狀性PE，近端DVT易引起PE70%癥狀性PE患者存在DVTEmergMedClinNAm.2008(26):649–683ArchInternMed.2003;163(14):1711–7時間深靜脈血栓肺栓塞靜脈血栓栓塞癥的流行病學

(venousthromboembolism,VTE)總?cè)巳褐蠽TE的年診斷率西方國家：0.5~2/1000。中國大陸：無大規(guī)模調(diào)查的流行病學數(shù)據(jù)。中國香港：0.167/1000是否中國人VTE發(fā)生率確實低于高加索人。漢族人與高加索人相比：VTE的發(fā)生率可能較低，但這需經(jīng)進一步大規(guī)模流行病學研究的證實。

抗凝蛋白缺乏，尤其是蛋白S的缺乏，是最常見的遺傳性缺陷。發(fā)病年齡較輕，需進一步證實。即使確如此，原因尚難解釋。趙永強等，中國靜脈血栓栓塞癥研究現(xiàn)狀常見的獲得性易栓癥一、易栓疾病1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤(含隱匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.獲得性抗凝蛋白缺乏

6.獲得性凝血因子水平升高

7.急性內(nèi)科疾病(CHF、嚴重呼吸疾病等)8.炎性腸病二、易栓狀態(tài)

1.年齡增加

2.血栓形成既往史

3.長時間制動

4.創(chuàng)傷及圍手術期

5.妊娠和產(chǎn)褥期

6.口服避孕藥及激素替代療法

7.腫瘤放化療

8.中心靜脈插管

9.使用造血生長因子（手術/外傷相關性VTE患者209例，以下肢外傷+骨科手術最多，占30.14%）

VTE與抗磷脂綜合征VTE合并血小板減少±依賴磷脂的體外凝血試驗凝血時間延長，需想到APSACA、LA、β2GP1三種常用APS檢測組合也只能覆蓋80％左右的APS不能憑一次檢測結(jié)果診斷或排除APS獲得性易栓癥的VTE相對危險性VTE年發(fā)生率按年齡和性別獲得性易栓癥的VTE相對危險性

多種易栓因素并存危險度增高

一種以上獲得性易栓因素肥胖＋絕經(jīng)后激素替代

VTE復發(fā)的臨床危險因素腫瘤相關性VTE抗磷脂抗體綜合征特發(fā)性VTE：年復發(fā)率可達7%～10%以PTE起病男性血栓家族史靜脈超聲殘留異常D-二聚體水平居高不下易栓癥的治療一、病因：如腫瘤、APS二、外科：手術、濾網(wǎng)三、替代治療：AT、PC、PS濃縮物或重組制品四、抗凝五、抗血小板六、溶栓七、中藥八、預防維生素K依賴因子半衰期II 72hVII 6hIX 24hX 48hPC 12hPS 24h華法林高凝并發(fā)癥

口服華法林需待循環(huán)中有功能的維生素K依賴性凝血因子被耗竭，藥物才顯效。開始起效：-25h達峰時間：36-72h維持時間：4－5d華法林高凝并發(fā)癥壞疽：常累及皮膚、軟組織及肌肉，偶有致死性壞疽。90％病例為婦女，常發(fā)生在服藥2～10天后。靜脈血栓形成預防應與其他抗凝劑（肝素類）重疊數(shù)日至INR達目標值（至少5~7日）。華法林出血并發(fā)癥

預防監(jiān)測與調(diào)控INR

處理輕度出血：單純停藥INR明顯延長、嚴重出血--停藥--補充凝血因子(PCC、FFP)--中和華法林(VK)對維生素K糾正華法林過量的評價仍需長期口服抗凝者盡量不用給藥劑量和途徑：---靜脈給藥：糾正較快，一般0.5~1mg已足夠，且可避免恢復使用華法林時出現(xiàn)一過性耐藥---口服：1~2.5mg，一般不發(fā)生過度糾正，且無過敏和皮膚反應---皮下注射：效果相對較差，比靜注更易發(fā)生過度糾正華法林耐藥VKOR復合物基因突變，使其不受華法林抑制，如復合物中的谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶基因突變，導致谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶活性降低。肝臟過度表達calumenin，抵御華法林的作用。

遺傳性處理增大劑量：每日9-12mg，甚至更高劑量換用其他抗凝藥：肝素類，或口服直接凝血因子抑制劑華法林耐藥獲得性患者未服藥外源性維生素K攝入增多肝臟香豆素類抗凝藥代謝酶表達減少，如：在鼠類CYP3A2mRNA表達減少。藥物相互作用某些疾病，如腫瘤、抗磷脂綜合征。影響華法林代謝的藥物與華法林競爭與白蛋白結(jié)合的藥物

阿司匹林、保泰松、水合氯醛、磺胺等，游離華法林↑，抗凝↑促進華法林與受體結(jié)合的藥物

奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍等，游離華法林↓，抗凝↓CYPP450酶誘導劑

利福平、青霉素、苯妥因那、苯巴比妥、酒精等，華法林代謝↑，抗凝↓CYPP450酶抑制劑

氯霉素、紅霉素、唑類抗真菌藥、CsA、他莫昔芬、別嘌醇、多種鎮(zhèn)靜和抗抑郁藥等，華法林代謝↓，抗凝↑影響華法林代謝的藥物抑制華法林吸收

有些調(diào)脂藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑(蛋白成分與華法林結(jié)合，降低生物利用度)原因不明

硫唑嘌呤(華法林劑量需增加3~4倍)、柳氮磺