開顱術(shù)后監(jiān)護重點

開顱術(shù)后監(jiān)護重點

一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖

（一）頭皮

（二）顱骨

（三）腦膜

（四）腦

（五）脊髓

（六）腦脊液

（七）顱神經(jīng)和脊神經(jīng)

(二)顱骨：額骨、枕骨、蝶骨、篩骨各一塊頂骨、顳骨各一對相連而成(三)腦膜：由外向內(nèi)依次硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜（四）腦：

腦位于顱腔內(nèi)，

由大腦、間腦、腦干、小腦組成1．大腦半球各腦葉：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉組成2．間腦：分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部、丘腦后部丘腦下部機能：

a水代謝：損傷時可出現(xiàn)尿崩癥

b體溫調(diào)節(jié)：丘腦下部的前部有散熱中樞；外側(cè)有產(chǎn)熱保溫中樞

c糖代謝

d脂肪代謝3．腦干：包括延髓，腦橋，中腦當(dāng)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)呼吸中樞受破壞：呼吸停止腦橋和中腦呼吸中樞損害：呼吸節(jié)律紊亂

4．小腦：功能：

a維持身體平衡

b維持調(diào)節(jié)肌肉張力

c維持肌肉間運動協(xié)調(diào)（五）脊髓：

全長40-45cm，脊髓共分31個節(jié)段，即頸髓8節(jié)；胸髓12節(jié)；腰髓5節(jié)；

骶髓5節(jié)；尾髓1節(jié)

（六）腦脊液：在蛛網(wǎng)膜下腔和腦室中，無色透明液體，正常成人腦脊液總量100-150ml（七）顱神經(jīng)和脊神經(jīng)：顱神經(jīng)共12對：

Ⅰ嗅、Ⅱ視、Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、

Ⅴ三叉、Ⅵ外展、Ⅶ面、Ⅷ聽、

Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下。脊神經(jīng)有31對:

頸神經(jīng)8對、胸神經(jīng)12對、腰神經(jīng)5對、骶神經(jīng)5對、尾神經(jīng)1對。二、神經(jīng)外科的特點為“五多”

即急診多、搶救多、危重患者多、

昏迷多、氣管切開多三、顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期常規(guī)護理

1、生命體征的觀察：術(shù)畢回ICU,立即觀察心率、血壓、呼吸、血氧、瞳孔，向麻醉師了解手術(shù)中情況，以后每隔15－20分鐘測生命體征一次。同時注意觀察意識、肢體活動。

2、保持呼吸道通暢：術(shù)后取平臥位，頭偏向健側(cè)；

若口中放通氣道，將肩部抬高，頭向后仰，可防止舌后墜；

保留氣管插管的病人要注意觀察病人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射

時，系好約束帶，防止意外拔管及時通知醫(yī)生給予處理，并及時清理口腔及插管內(nèi)分泌物，注意呼吸節(jié)律、頻率、血氧。

3、保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：麻醉藥和手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的抑制不因為手術(shù)結(jié)束而消除。術(shù)后要準確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸液量及速度。4、體溫的觀察：因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，麻醉過后多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)，術(shù)后要注意保暖。

5、傷口的護理：手術(shù)后應(yīng)嚴密觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血、滲液多，應(yīng)及時更換敷料，大量滲液要報告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開。

6、引流管的觀察:各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折，應(yīng)低于頭部。

注意引流袋的高度，一般腦室內(nèi)引流袋固定高度為高出腦室平

面15cm左右;硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊;

注意觀察引流液的顏色、量；交接時要有標(biāo)記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度，引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不通暢時及時報告醫(yī)生處理。

7、密切觀察:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓升高的主要癥狀，早期發(fā)現(xiàn)病情變化

麻醉恢復(fù)過程中病人可出現(xiàn)興奮、躁動不安，為防止病人墜床及其他意外事故的發(fā)生，注意約束好四肢，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

異常興奮及躁動病人，往往提示有術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理。

手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物。

對于突發(fā)癲癇發(fā)作病人，除通知醫(yī)生、靜脈用藥外，首先要注意病人的呼吸，及時解除口腔及呼吸道梗阻。

8、做好基礎(chǔ)護理：每2小時翻身一次；脊髓、高頸髓術(shù)后要采取軸式翻身法；深靜脈穿刺的病人，應(yīng)及時觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位有無滲血滲液，及時更換敷料；留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)，注意尿道口清潔，防止泌尿系感染。

9、心理護理：神經(jīng)外科患者多有失語、肢體癱瘓、不能自主活動、易感孤獨無助，心理緊張、情緒波動、所致心率增快，血壓升高，增加心腦耗氧量，加重腦水腫。應(yīng)多關(guān)心患者，與病人溝通。四、并發(fā)癥觀察及處理

1、顱內(nèi)血腫：是開顱術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24-48小時內(nèi)。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病人的意識、瞳孔、肢體活動等情況。

2、腦水腫：早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、脈搏和呼吸減慢、血壓增高、煩躁不安，視乳頭水腫等；晚期表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓下降，神志轉(zhuǎn)為昏迷。

3、癲癇發(fā)作：常發(fā)生于病人腦水腫高峰期。

相關(guān)因素：1、疾病性質(zhì)：腦膜瘤為21%腦轉(zhuǎn)移瘤38%膠質(zhì)瘤12.5%

2、病變部位：幕上病變，右側(cè)額葉多見。

3、與手術(shù)損傷關(guān)系：腦皮層損傷是術(shù)后癲癇的主要病因

之一。

4、顱內(nèi)感染：導(dǎo)致感染的主要因素

（1）手術(shù)時間長

（2）術(shù)后腦脊液漏

（3）有腦室外引流

（4）放置各種引流管

（5）后顱凹入路

（6）合并糖尿病

（7）開放性顱腦損傷

顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準：發(fā)熱、頭痛、頸項強直

5、中樞性發(fā)熱：多發(fā)生于腦干、丘腦下部、頸髓病變病人，常在術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫39度以上者給頭部冰枕，另加35%的酒精擦浴

6、肺部感染：昏迷病人容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)給予翻身扣背，霧化吸入及抗生素治療。嚴重者應(yīng)進行氣管切開術(shù)。7、尿崩癥：常見于垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后病人，因術(shù)中騷擾損傷下丘腦視上核以及室旁核到垂體后葉。應(yīng)嚴密觀察尿量、尿色、電解質(zhì)變化。

8、消化道應(yīng)激性潰瘍：多發(fā)生于鞍區(qū)、第三、四腦室，腦干術(shù)后病人。

表現(xiàn)為胃液呈淺咖啡色或深咖啡色，排柏油便。

處理方法：給以少量牛奶鼻飼，每次100毫升，每一小時一次，靜脈應(yīng)用巴曲停1單位、洛賽克40mg靜注，冰鹽水20毫升加去甲腎上腺素1mg胃內(nèi)停留每一小時一次，必要時輸血。

9、頑固性呃逆：病人常因膈肌痙攣出現(xiàn)呃逆，應(yīng)檢查其上腹部，如有脹氣，給予留置胃管行胃腸減壓。

五、顱內(nèi)壓增高正常顱內(nèi)壓力為0.78—1.76kPa(80—180mmHg),兒童較低，為0.49—0.98kPa(50—100mmHg)。在病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護測得的壓力或側(cè)臥位行腰椎穿刺測得的腦脊液靜水壓超過1.96kPa(200mmHg)時，即為顱內(nèi)壓增高。1、顱內(nèi)壓增高的病因

1）顱腦損傷

引起的顱內(nèi)血腫、腦挫傷伴有的腦水腫常見。蛛

網(wǎng)膜下腔出血伴血管痙攣、腦梗塞、腦脊液循環(huán)不暢致外傷性腦積水，引起顱內(nèi)壓增高。

2）顱內(nèi)腫瘤伴有顱內(nèi)壓增高：腦室或中線部位的腫瘤即使體

積不大，也易堵塞室間孔、中腦導(dǎo)水管或第四腦室等腦脊液循環(huán)通路，產(chǎn)生梗阻性腦積水。

、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫與視力減退是腦瘤引起顱內(nèi)壓增高的三種主要表現(xiàn)。

尚可引起精神障礙、癲癇、頭昏與暈眩、復(fù)視或斜視和生命體征的變化，概要說明如下：

1）.頭痛：此為常見的早期癥狀，90%的腦瘤病人均有頭痛。頭痛的部位與腫瘤的部位多數(shù)不相一致，但也有規(guī)律性。另一方面，少數(shù)病人顱內(nèi)腫瘤發(fā)展到晚期而無頭痛，不可忽略。

2）.惡心嘔吐：也常為顱內(nèi)腫瘤的早期或首發(fā)癥狀。其特點是呈噴射性，與飲食無關(guān)，但進食有時也易誘發(fā)嘔吐，且可能隨嘔吐而使頭痛緩解，可或不伴惡心，頭位變動可誘發(fā)或加重嘔吐。小兒顱后窩腫瘤以嘔吐為首發(fā)癥狀而誤認為是胃腸道疾病的頗不少見，應(yīng)高度重視。

3）.視乳頭水腫與視力障礙：顱內(nèi)壓增高到一定時期后方出現(xiàn)視乳頭水腫。它的出現(xiàn)和發(fā)展與腦瘤的部位、性質(zhì)、病程緩急有關(guān)，在診斷上有重要意義。4）.精神癥狀：因大腦皮層細胞的正常新陳代謝受到擾亂引起，表現(xiàn)為一系列類似神經(jīng)衰弱的癥狀。額葉腫瘤常有欣快、多動、愛說、易怒，甚至打人毀物等興奮型精神癥狀。

5）.癲癇：在病程中顱內(nèi)腫瘤曾有癲癇發(fā)作者約可達20%。顱內(nèi)壓增高有時可引起癲癇，常為大發(fā)作型。

6）.生命體征變化：顱內(nèi)壓呈緩慢增高者，生命體征多無變化。顱內(nèi)壓顯著增高或急劇增高可表現(xiàn)脈搏緩慢，可慢至每分鐘50次上下，呼吸深慢、血壓亦可升高，這些已屬腦疝前期或已有腦疝的表現(xiàn)。丘腦下部與腦室內(nèi)腫瘤，惡性腫瘤有時出現(xiàn)體溫波動，體溫常升高。

六、顱內(nèi)壓增高的緊急情況—腦疝顱內(nèi)病變引起的腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，使一部分腦組織發(fā)生移位，通過解剖上的裂隙，被擠到壓力較低的部位，即為腦疝。是顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴重的危象。早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷成為可逆，治療上才能取得良好的預(yù)后。

小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：（顳葉鉤回疝）

小腦幕切跡疝的臨床癥狀和體征分為；早期、中期和晚期

1、早期：

1）顱內(nèi)壓增高:病人在原有病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安等顱內(nèi)壓增高加重的表現(xiàn)。

2）意識障礙:病人由意識清醒逐漸發(fā)生嗜睡或意識朦朧。

3）瞳孔變化：最初動眼神經(jīng)受刺激，興奮性增高，這一過程可能為時較短，只有在早期, 注意觀察可有短暫時間的瞳孔縮小。以后患側(cè)瞳孔即逐漸開始散大，對光反射遲鈍。

4）錐體束征:一般表現(xiàn)為對側(cè)上下肢肌力弱和肌張力增高等。

5)生命體征改變：輕微的脈搏和呼吸減慢。

2、中期：

出現(xiàn)顳葉鉤回疝的典型癥狀：

1）意識障礙：進行性加重，由嗜睡轉(zhuǎn)入半昏迷狀態(tài)，眼球內(nèi)斜，對呼喚已無反應(yīng)，但對強刺激尚有反應(yīng)。

2）瞳孔變化：腦疝同側(cè)的瞳孔明顯散大，對光反射消失。此時

對側(cè)瞳孔大小仍可正常，但對光反射多已減弱。眼球尚能左右擺動。

3）生命體征：出現(xiàn)明顯cushing反應(yīng)變化，表現(xiàn)為呼吸深而慢，脈搏慢而有力，血壓升高，體溫稍上升。

4）錐體束征：由于同側(cè)大腦腳受壓，出現(xiàn)對側(cè)上下肢癱瘓包括中樞性面癱、肌張力高、腱反射反射亢進和病理反射陽性。

3、

晚期：又稱中樞衰竭期。

1）意識呈深昏迷狀態(tài)，對一切刺激均無反應(yīng)。

2）兩側(cè)瞳孔均明顯散大，對光反射消失，眼球固定不動，并多呈去腦強直狀態(tài)。

3）生命中樞開始衰竭，出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸，脈搏頻而微弱，血壓和體溫下降，最后呼吸先停止。

治療原則：關(guān)鍵在于預(yù)防小腦幕切跡疝的形成。一旦有腦疝表現(xiàn)，應(yīng)求早期診斷。根據(jù)其出現(xiàn)的典型癥狀，診斷并不困難。由于腦疝晚期腦干受損嚴重，雖經(jīng)積極搶救，預(yù)后不良。對有顱壓增高的病人，著重解除病因，如手術(shù)清除血腫、立即進行腦室穿刺或靜脈脫水治療。腦疝病人在病灶被切除后，疝出的腦組織大多可以自行還納，表現(xiàn)為散大的瞳孔已縮小，病人意識情況有好轉(zhuǎn)。

枕骨大孔疝枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝大多發(fā)生于顱后窩占位病變，直接引起幕下顱腔壓力嚴重增高，使小腦扁桃體受擠壓，向下疝出。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出兩種

1）枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)：有急緩之分。急性發(fā)病時，以延髓急性損害癥狀為主。而慢性腦疝過程為漸進性。急性枕骨大孔疝有嚴重顱內(nèi)壓增高癥狀，生命體征改變出現(xiàn)較早而明顯。意識障礙和瞳孔變化發(fā)生較晚，一旦出現(xiàn)，繼之即可能出現(xiàn)生命中樞衰竭表現(xiàn)。

2）枕骨大孔疝和小腦幕切跡疝的不同點為：治療原則：基本同小腦幕切跡疝的處理。對呼吸驟停者，應(yīng)立即作人工呼吸并同時進行腦室穿刺引流，同時給予靜脈注射脫水藥。如自動呼吸恢復(fù)，可緊急行顱后窩開顱術(shù)以清除原發(fā)病灶。七、瞳孔觀察的要點

瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)，同時應(yīng)排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。特別強調(diào)的是，觀察瞳孔動態(tài)變化。八、各種體位在神經(jīng)外科的應(yīng)用(一）、半臥位：頭抬高15—30度，頭呈