危重癥患者抗感染治療之我見

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舟山市中醫(yī)院ICU徐燕危重癥患者抗感染治療之我見危重癥患者由于免疫力降低，承受的侵襲性操作多，極易發(fā)生感染。

在各項治療都追求精準(zhǔn)的今天，如何制定有效抗感染治療方案仍是一個值得反復(fù)探討的問題。

發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌設(shè)計治療方案判斷耐藥性及感染嚴(yán)重程度區(qū)別定植菌如何制定有效抗感染治療方案？發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌發(fā)現(xiàn)感染癥狀、體征、病史體溫升高各個器管、系統(tǒng)特異性表現(xiàn)輔助檢查WBENE%ESRPCTCRPCTB超MRI心電圖培養(yǎng)與藥敏正常人血清中含量極低感染后2h即可在血漿中監(jiān)測到；24h-48h達(dá)到高峰鑒別細(xì)菌和病毒感染PCT濃度與炎癥程度呈正相關(guān)，并隨炎癥的控制和病情的緩解而降低，可判斷預(yù)后PCT（降鈣素原）指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可鑒別細(xì)菌感染和病毒感染PCT可作診斷感染的有用指標(biāo)參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾??；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素

不同感染部位的常見感染性病原體口腔

皮膚軟組織

骨關(guān)節(jié)消化球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌放線菌表皮葡萄球菌鏈球菌巴氏桿菌屬革蘭陰性桿菌腹腔

尿道

上呼吸道大腸埃希菌大腸桿菌、變形桿菌屬肺炎鏈球菌變形桿菌屬克雷伯菌屬流感嗜血桿菌克雷伯菌屬腸球菌釀膿鏈球菌腸球菌金黃色葡萄球菌（腐生）桿菌屬下呼吸道（社區(qū)）

下呼吸道（院內(nèi)）

腦膜炎肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌沙雷菌屬B組鏈球菌支原體、衣原體體金黃色葡萄球菌大腸埃希菌李斯特菌尋找病原菌

ICU常見感染：肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎尿路感染導(dǎo)管相關(guān)性感染血行感染……48h-5d:肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌＞5d：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌

MRSAVAP陰性菌為主：大腸埃希菌變形桿菌產(chǎn)氣桿菌肺炎克雷伯菌

尿路感染陽性菌為主：

表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性菌真菌導(dǎo)管相關(guān)性感染陰性菌、陽性菌均有，一般以葡萄球菌為主。

血行感染判斷耐藥菌及感染嚴(yán)重程度耐藥菌感染主要危險因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物≥65歲來院時在其他醫(yī)院已住院≥5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）

嚴(yán)重膿毒癥+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓

sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注是感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)膿毒性休克Septicshock膿毒癥sepsis嚴(yán)重膿毒癥Severesepsis膿毒癥嚴(yán)重程度分級臨床病情輕重的判斷設(shè)計有效治療染方案有效的抗菌治療方案目標(biāo)治療：

感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性使用抗菌藥。盡一切可能將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療

經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇宿主病原菌抗菌藥物基礎(chǔ)疾病疾病的嚴(yán)重程度近期抗生素使用情況可能病原菌存在耐藥菌感染風(fēng)險情況近期細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果靶部位的藥物有效濃度副作用

腸桿菌科可能病原體感染

1.ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素、喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類1.盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化YESNO時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點(diǎn)抗菌藥物大致分為兩大類Cmax/MICAUC/MIC與有效性相關(guān)藥效學(xué)參數(shù)%T>MIC氨基糖苷類氟喹諾酮類

藥物碳青霉烯類頭孢菌素類青霉素類依賴于濃度殺菌性依賴于時間作用量達(dá)到最大治療目標(biāo)獲得最適宜的作用時間合理給藥方式

局部感染、膿毒癥早期感染診斷明確抗生素選擇正確抗生素給藥方式合理治療成功

重度膿毒癥、膿毒癥休克感染診斷明確抗生素選擇正確抗生素給藥方式合理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

集速化治療

6小時內(nèi)完成應(yīng)用升壓藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg（若通過初始液體復(fù)蘇治療無法糾正低血壓）若經(jīng)過容量復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/L)：測定中心靜脈壓(CVP)測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，應(yīng)重復(fù)測定乳酸

3小時內(nèi)完成測定乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素若出現(xiàn)低血壓或乳酸>4mmol/L，應(yīng)給予晶體液30mL/kg初始復(fù)蘇6小時內(nèi)目標(biāo)：

a

中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc尿量≥0.5mL·kg·時

d上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。EGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療2012嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南

支持治療不能少！顏某，女，68歲，因“摔傷致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月”2013-10-29入院。既往腰椎管狹窄術(shù)后、糖尿病診斷：腰骶部蜂窩組織炎感染性休克

MODST：37℃，BP：86/56mmHg輔助檢查：WBC10.8×109/L，CPR>200mg/L，PCT2mg/L，PLT36×109/L；肝功能損害；血培養(yǎng)：大腸埃希菌治療：泰能1gq8hivgtt11-2：呼衰--機(jī)械通氣11-5：腎衰--CRRT