后循環(huán)缺血共識

今天說說這個位置問題ExpertsconsensusofposteriorcirculationischemiaBin--Yangthehospitalthirdpeople‘sofbengbubinyang1962@——中國后循環(huán)缺血共識專家組content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認識

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認識、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機制和危險因素一、后循環(huán)缺血的認識、定義和意義后循環(huán)（PCC）:又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓,后循環(huán)缺血（PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。posteriorcerebralcirculation,PCCposteriorcirculationischemia,PCI腦底的動脈腦底的動脈尸解標本腦底的動脈腦底的動脈1、knownhistoryofposteriorcirculationischemiatrensientischemicattack,TIA vertebrobasilarinsufficiency,VBI短暫性腦缺血發(fā)作椎基底動脈供血不足上世紀50年代發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）有顱外段動脈的嚴重狹窄或閉塞推測是由動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”(VBI)的概念VBI概念有兩個含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注后循環(huán)缺血認識滯后VBI概念仍被廣泛使用頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要原因概念泛化：認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范認識錯誤導致2：對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）（1）PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況（2）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞（3）無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。（4）雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因不是PCI。Importantknow3、MeaningandDefinitionofposteriorcirculationischemia定義：PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。MeaningandDefinitionofposteriorcirculationischemia意義：使用PCI概念并擯棄VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳，提高我國在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康服務。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認識

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認識、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機制和危險因素1、ThemaincausesandSeizuresmechanismofPCI

動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，導致PCI的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40％。栓子主要來源于心臟，主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。ThemaincausesandSeizuresmechanismofPCI穿支小動脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見的病變和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。2、RiskfactorsofposteriorcirculationischemiaPCI的危險因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。年齡性別種族遺傳背景家族史個人史等生活方式肥胖多種血管性危險因素不可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)PCI的危險因素（與前循環(huán)缺血相似）飲食、吸煙、活動缺乏等高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。傳統(tǒng)醫(yī)學的模式以假設或經(jīng)驗代替證據(jù)過去認為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。導致VBI診斷混亂3、頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究則證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素，循證醫(yī)學依據(jù)(Evidenceonmedicalcertificate)（1）PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。（2）病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴重。（3）在203例連續(xù)的椎動脈動態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動脈側(cè)方移位。（4）對1018例有各種血管危險因素的患者進行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5％有頸外段椎動脈受壓；其中136例有后循環(huán)癥狀者中也僅9％有受壓；這136例中，28例轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，受壓也只4例；882例沒有癥狀者與108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀的有后循環(huán)癥狀者間的受壓比率無差異。

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六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個重要認識

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認識、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機制和危險因素1、MainclinicalperformanceofPCI腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。MainclinicalperformanceofPCIPCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。另一側(cè)運動感覺損害一側(cè)腦神經(jīng)損害交叉表現(xiàn)特征表現(xiàn)MainclinicalperformanceofPCI常見的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙－拙手綜合征、純感覺性卒中等）。目前證據(jù)表明PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中預后好者達79％。Weber綜合征為一種特殊類型的腦血管畸形，以顏面血管瘤和癲癇發(fā)作為其臨床特征。

（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）2、常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如在NEMC-PCR中，僅不到1％的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

在NEMC-PCR中，沒一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP）3、后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。后循環(huán)缺血的評估和診斷所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查：1。MRI