危重癥患者肝功能不全

LiverDysfunctioninCriticallyillPatients

危重癥患者肝功能不全JenniferM.Newton,AndrewAronsohn,andDonaldM,Jensen引言肝功能障礙極其并發(fā)癥在ICU中非常常見(jiàn)。嚴(yán)重疾病引起肝臟損傷的原因包括血流動(dòng)力學(xué)與氧輸送的改變、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)與藥物治療的影響等。損害肝臟的生物解毒、免疫應(yīng)答以及合成蛋白、炎癥介質(zhì)與膽汁等主要功能。這些重要的損害加劇疾病惡化，引起惡性循環(huán)。在ICU，肝功能障礙發(fā)病率、病死率與醫(yī)療費(fèi)用都高。本文目的是闡述ICU常見(jiàn)肝功能障礙的原因、病理生理機(jī)制、并發(fā)癥及治療等情況。內(nèi)容缺氧性肝炎膿毒癥時(shí)肝功能不全藥物誘導(dǎo)的肝功能損害急性非結(jié)石性膽囊炎缺氧性肝炎病理生理學(xué)損傷機(jī)制慢性心力衰竭急性心力衰竭呼吸衰竭感染性休克臨床表現(xiàn)、診斷、處理急性非結(jié)石性膽囊炎缺氧性肝炎1901年尸檢首次描述了圍繞中心靜脈的肝壞死的中心小葉壞死。中心小葉壞死的病因?qū)W假說(shuō)：感染毒性介導(dǎo)損傷心力衰竭導(dǎo)致充血性損傷循環(huán)休克引起缺血性損傷（休克肝、缺血性肝炎）20世紀(jì)90年代研究證明低灌注只是肝細(xì)胞缺氧機(jī)制之一，缺氧性肝炎術(shù)語(yǔ)誕生。肝細(xì)胞缺氧發(fā)生在伴或不伴休克的急慢性心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒血癥。缺氧性肝炎缺氧性肝炎（HH）：在特定的臨床情況下肝細(xì)胞氧合受到影響后出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶急性可逆性升高。排除已知的導(dǎo)致肝炎或引起肝細(xì)胞損傷的因素。缺氧性肝病的結(jié)果是中心小葉肝細(xì)胞壞死。一般轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)至少升高超過(guò)正常上限20倍。發(fā)病率為千分之一ICU患者發(fā)病率1%常見(jiàn)病因：急慢性心率衰竭呼吸衰竭感染性休克缺氧性肝炎發(fā)病機(jī)制缺血的保護(hù)性機(jī)制雙重血供系統(tǒng)：（20-25%ofco,門V70-80%，肝20-30%，氧供相當(dāng)）肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)肝血竇對(duì)氧的高通透性休克并非缺氧性肝炎所需（只有51%曾發(fā)生過(guò)低血壓）再灌注引起的再氧合是關(guān)鍵肝細(xì)胞壞死發(fā)生在再灌注而非缺血時(shí)。肝細(xì)胞損傷兩個(gè)階段：枯否細(xì)胞活化、多型核細(xì)胞活化。氧化應(yīng)激產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子破壞微循環(huán)等方式損傷機(jī)制（慢性心衰）肝臟低灌注CO降低導(dǎo)致肝臟氧供減少休克不是必須肝臟淤血右心壓力升高導(dǎo)致肝淤血導(dǎo)致肝血竇擴(kuò)張影響氧彌散。單獨(dú)肝缺血不發(fā)生HH心源性休克者HH與無(wú)HH低血壓水平一致，但HH者CVP更高失血性和低血容量性休克很少發(fā)生HH充血性心力衰竭發(fā)生在HH者肝臟損傷前曾發(fā)生如心律失常、肺水腫、心肌梗死的急性事件。損傷機(jī)制（急性心衰）除休克更常見(jiàn)外血流動(dòng)力學(xué)情況與慢性心力衰竭患者相似，肝臟氧供的減少主要與心輸出量的急劇下降有關(guān)外。損傷機(jī)制（呼吸衰竭）

機(jī)制呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥影響肝臟氧供肝淤血損傷機(jī)制（感染性休克）占HH15—30%，常在長(zhǎng)時(shí)間休克時(shí)發(fā)生氧供（CO,Hb、氧飽和度）增加機(jī)制對(duì)氧需求增加氧攝取下降（機(jī)制不明）臨床表現(xiàn)、診斷及處理診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心力衰竭、呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的臨床情況；（2）血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高至少超過(guò)正常上限20倍（3）除外其他疾病導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞壞死，特別是病毒性和藥物性肝炎。不需要行肝活檢，影像學(xué)沒(méi)有價(jià)值。臨床表現(xiàn)、診斷及處理無(wú)休克或心臟疾病未被發(fā)現(xiàn)可能漏診。HH與對(duì)乙酰氨基酚中毒或皰疹性肝炎混淆ICU黃疸由膽汁淤積引起，常在住院后期發(fā)生，血清轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)間長(zhǎng)但程度低。肝梗死常伴發(fā)熱、右上腹痛，在增強(qiáng)CT上有界限清楚的無(wú)灌注區(qū)。臨床表現(xiàn)、診斷及處理HH入院時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶和LDH升高，高峰在入院24小時(shí)內(nèi)。AST峰值（正常上限45-150倍）高于ALT（正常上限30—70倍）且高峰早于ALTLDH峰值大約為正常上限15-3倍，高于病毒性肝炎。24小時(shí)內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨醇與LDH開(kāi)始下降，10-15天內(nèi)恢復(fù)正常。早期會(huì)出現(xiàn)凝血酶原活動(dòng)度下降，進(jìn)而導(dǎo)致國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）升至2.6-2.7的高峰。HH也可以發(fā)生輕度的膽紅素升高，但并非主要表現(xiàn)，明顯的黃疸極少見(jiàn)。缺氧性肝炎時(shí)經(jīng)常同時(shí)伴有腎功能不全，在病毒性或藥物誘發(fā)肝損害卻不常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)、診斷及處理缺氧性肝炎提示預(yù)后不良，住院死亡率56%，1年生存率約為25%。缺氧性肝炎的ICU患者病死率更高。多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)缺氧性肝炎、感染性休克、INR>2、SOFA評(píng)分>10是總體病死率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)、診斷及處理治療原則：糾正原發(fā)病以及血流動(dòng)力學(xué)異常。在沒(méi)有特效治療的情況下以改善肝臟的氧供及避免肝淤血為目標(biāo)。通暢通過(guò)使用升壓藥、機(jī)械通氣及細(xì)致的容量管理達(dá)到目標(biāo)。膿毒癥時(shí)肝功能不全肝臟是宿主防御器官肝臟是損傷的靶器官膿毒癥時(shí)高膽紅素血癥診斷、治療和預(yù)后膿毒癥時(shí)肝功能不全膿毒癥是由病原感染引起炎癥反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的臨床綜合癥，會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)胞因子、舒血管物質(zhì)的釋放、白細(xì)胞遷移及微血管通透性增加。發(fā)病率高，估計(jì)240/10萬(wàn)左右，病死率20-50.膿毒癥時(shí)肝臟是主要的宿主防御介質(zhì)，但由于一系列的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)也給自身帶來(lái)了損傷的風(fēng)險(xiǎn)。11%重癥患者早期就存在肝功能不全，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝臟是宿主防御器官最大的巨噬細(xì)胞歸巢地清除血流中的細(xì)菌和內(nèi)毒素抗原呈遞產(chǎn)生很多蛋白物質(zhì)肝細(xì)胞產(chǎn)生凝血因子、補(bǔ)體蛋白、急性期蛋白?？莘窦?xì)胞清除炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子控制全身炎癥反應(yīng)。肝臟是宿主防御器官膿毒癥與SIRS時(shí)存在兩種不同時(shí)期肝損害。原發(fā)性的肝功能不全有肝臟灌注不足引起CO下降腸系膜動(dòng)脈血管收縮引起門靜脈血流下降（主要）抑制肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)改變細(xì)胞代謝活動(dòng)原發(fā)性肝功能不全導(dǎo)致血管內(nèi)凝血的發(fā)生。但這個(gè)過(guò)程主要由灌注不足引起，適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇可逆轉(zhuǎn)大部分損傷。肝臟是宿主防御器官膿毒癥與SIRS時(shí)存在兩種不同時(shí)期肝損害肝臟由多種不同的細(xì)胞組成，在對(duì)感染和膿毒癥應(yīng)答過(guò)程中細(xì)胞間交互作用導(dǎo)致了繼發(fā)性肝功能不全?；罨目莘窦?xì)胞產(chǎn)生炎癥因子趨化因子將炎癥細(xì)胞招募至肝臟并合成細(xì)胞因子、一氧化氮、類花生酸介質(zhì)（如白介素B4）及活性氧等。白介素B4、TNF-a的將多型核細(xì)胞招募至肝臟并將其活化。多型核細(xì)胞與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)上調(diào)使得多型核細(xì)胞移行并形成微血管血栓。移入肝實(shí)質(zhì)釋放活性氧及蛋白酶引起肝細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞獲得促凝與促炎活性通過(guò)IL-1、IL-6、一氧化氮、一氧化碳等產(chǎn)物參與了全身及肝臟循環(huán)的調(diào)節(jié)。肝功能不全時(shí)TNF-a外溢將促使多器官功能不全惡化。膿毒癥時(shí)高膽紅素血癥黃疸是危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，僅次于惡性梗阻性黃疸，膿毒癥相關(guān)的膽汁淤積是住院患者黃疸的首要原因。黃疸的水平與器官衰竭數(shù)目與病死率有關(guān)。革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌可引起。機(jī)制：溶血膽汁淤積肝細(xì)胞功能障礙膽道功能障礙膽紅素與膽汁酸正常生理過(guò)程膽紅素：血紅素與其他血紅素蛋白降解后以非結(jié)合膽紅素的形式釋放入血，并與白蛋白緊密的可逆性結(jié)合。白蛋白-膽紅素復(fù)合物在肝血竇中解離，膽紅素通過(guò)OATPs通過(guò)基底膜。膽紅素與胞質(zhì)蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合生成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素通過(guò)MRP2分泌至膽汁。膽汁鹽：在肝細(xì)胞合成或通過(guò)腸肝循環(huán)被攝入肝細(xì)胞內(nèi)。結(jié)合膽鹽在基底膜通過(guò)NTCP攝入肝細(xì)胞，非結(jié)合膽汁酸通過(guò)不依賴NaOATPs攝入肝細(xì)胞。內(nèi)化的膽汁酸被結(jié)合至胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白并運(yùn)送至毛細(xì)血管膜，膽鹽通過(guò)BSEP或MRP2轉(zhuǎn)移至毛細(xì)血管。膽鹽及其他溶質(zhì)導(dǎo)致毛細(xì)血管存在滲透梯度，水和其他無(wú)機(jī)陽(yáng)離子透過(guò)緊密連接彌散入毛細(xì)血管。cAMP活化囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)子通過(guò)促使CL—HCO3-交換蛋白-2分泌碳酸氫鹽維持膽汁的流動(dòng)性。膽鹽外排泵MRP3與MRP4正常低表達(dá)，膽汁淤積時(shí)表達(dá)上調(diào)，將膽鹽泵回肝血竇。膽汁淤積的肝細(xì)胞機(jī)制膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)，膽紅素?cái)z入與分泌減少導(dǎo)致高膽紅素血癥，膽鹽攝入與分泌減少引起膽汁流緩慢或膽汁淤積?？莘窦?xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞接觸內(nèi)毒素，尤其是接觸LPS后會(huì)釋放TNF-a、IL-6及IL-1B引起肝細(xì)胞與膽管相關(guān)的膽汁淤積。基底膜OATP家族轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白與NTCP對(duì)底物的攝取下降，減少膽紅素和膽酸向肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)。毛細(xì)膽管膜BSEP與MRP2基因表達(dá)和活性下降。誘導(dǎo)NO合成改變緊密連接與縫隙連接，使肝門與膽管區(qū)梯度紊亂，導(dǎo)致膽汁流下降。降低毛細(xì)血管的運(yùn)動(dòng)性。膽汁淤積的膽管機(jī)制促炎細(xì)胞因子與NO誘導(dǎo)膽管細(xì)胞病變并在膽管水平引起膽汁淤積。膽管細(xì)胞的緊密連接和屏障功能受到干擾，抑制氯化物、碳酸氫鹽與液體向膽管分泌，影響膽汁的堿化與水合，影響膽汁流動(dòng)。膽管分泌INF-y、TNF與生長(zhǎng)因子，可促發(fā)或維持膽道炎。感染性休克、燒傷和外傷的危重患者發(fā)生進(jìn)行性硬化性膽管炎。提示預(yù)后不良機(jī)制不明，可能與膽道缺血有關(guān)。典型的表現(xiàn)是膽紅素、ALP與yGTT升高。確診：內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影。組織學(xué)表現(xiàn)：膽道增生、肝門淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肝門及膽管周圍纖維增生。部分患者在疾病好轉(zhuǎn)后仍快速進(jìn)展為肝硬化，只能進(jìn)行肝移植。診斷、治療與預(yù)后診斷：主要基于存在感染的臨床表現(xiàn)，通常發(fā)生在膿毒癥時(shí)。膽紅素通常升高至5-10mg/dL，偶爾也會(huì)升高至30-50mg/dL，以結(jié)合膽紅素升高為主。典型的病例ALP和血清轉(zhuǎn)氨酶通常輕度升高，LDH一般正常。肝活檢表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積伴枯否細(xì)胞增生、肝細(xì)胞減少、肝門單核細(xì)胞浸潤(rùn)，但通常情況下并不需要行肝活檢膿毒癥得到良好的治療但高膽紅素血癥持續(xù)且ALP