《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》2010(終稿)解讀七

第七部分其它重要情況（六）動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件一級(jí)預(yù)防

阿司匹林應(yīng)用阿司匹林是目前唯一廣泛用于心腦血管疾病一級(jí)<>預(yù)防</>的抗血小板藥物

其效益通過(guò)六項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，結(jié)果表明，阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防使主要心血管病事件減少15％，心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30％主要危險(xiǎn)來(lái)自于胃腸道出血和顱外出血

2共識(shí)

建議阿司匹林75~100mg/d作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施：

所有患者使用阿司匹林前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比1.糖尿病患者40歲以上

伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或白蛋白尿

2.高血壓但血壓基本控制（<150/90mmhg）

同時(shí)有下列情況之一者：①年齡50歲以上；②有靶器官損害

包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病

3共識(shí)

未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)>10％的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者：①血脂異常②吸煙

③肥胖

④50歲以上；⑤早發(fā)心血管病家族史

30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的證據(jù)故不推薦使用

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五、動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防的特殊人群

（一）糖尿病

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病重要危險(xiǎn)因素與無(wú)糖尿病患者比較

糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍

缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.8-6倍

有癥狀的外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍

未來(lái)10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20％

在hba1c水平>5％的患者中

hba1c水平每升高1％

心血管危險(xiǎn)增加21％，研究報(bào)告進(jìn)一步證實(shí)隨著hba1c的降低微血管并發(fā)癥顯著下降

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強(qiáng)化降糖（hba1c<6％）

在糖尿病病程初期

強(qiáng)化治療能降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

而病程后期

強(qiáng)化治療可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)

steno-2研究、advance研究和cards研究分別證實(shí)糖尿病多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖

有兩項(xiàng)經(jīng)典研究hope研究和life研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨(dú)特作用

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共識(shí)

健康人45歲開始或超重者應(yīng)定期檢測(cè)血糖

正常時(shí)3年檢查一次有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（ogtt）檢測(cè),正常時(shí)每3年檢測(cè)一



所有糖尿病患者進(jìn)行治療性生活方式改變

聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和/或胰島素控制空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)

糖化血紅蛋白≤6.5％

在沒(méi)有低血糖發(fā)生的情況下

hba1c的目標(biāo)要盡可能的接近6.0％

7共識(shí)合并高血壓患者血壓控制到130/80mmhg以下

首選ACEI或ARB

應(yīng)用他汀強(qiáng)化降脂治療

使TC<4mmol/l

LDL<2.6mmol/l；如TG>4.5mmol/l,首選貝特類藥物

使TG<1.7mmol/l治療初每3個(gè)月檢測(cè)1次HbAlc，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)1次HbAlc。

鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè):每周2～4次。

8（二）無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀下肢動(dòng)脈狹窄是指下肢沒(méi)有急性或慢性缺血癥狀，但靜息ABI<0.90，或運(yùn)動(dòng)后ABI下降20％。無(wú)癥狀下肢動(dòng)脈狹窄與心血管病死亡率以及全因死亡率增加密切相關(guān)，70％的患者最終死于冠心病和卒中。血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病以及肥胖是其高危因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)無(wú)癥狀下肢動(dòng)脈狹窄有利于降低總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。9無(wú)癥狀外周動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄與卒中關(guān)系目前不確定。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為10～15年，顯示頸動(dòng)脈50％～99％狹窄且無(wú)癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1.0％～3.4％。其中男性、頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來(lái)發(fā)生腦缺血事件(TIA或卒中)的高危因素。10建議：（1）應(yīng)用ABI篩查下肢動(dòng)脈病變，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查篩查頸動(dòng)脈斑塊。

（2）改變生活方式:平衡膳食、戒煙、控制體重、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

（3）如無(wú)禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。

（4）如無(wú)禁忌證，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值:TC<4.14mmol/L,(160mg/dL),LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dL)。

11建議

（5）控制血壓<140/90mmHg。

（6）控制血糖，使HbAlc≤6.5％。

（7）無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<3％，可預(yù)防性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無(wú)癥狀患者，勁動(dòng)脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。術(shù)治療前仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。12（三）腎功能損害和腎臟疾病慢性腎臟病(CKD)與心血管疾病關(guān)系密切，二者互為因果。2006WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰竭或腎功能受損定義為心血管疾病的高危狀態(tài)，無(wú)需進(jìn)行危險(xiǎn)分層來(lái)制定治療決策。對(duì)我國(guó)5個(gè)省、市、自治區(qū)1239例CKD患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,CKD是心血管疾病的高危因素，即使輕度CKD，心血管疾病患病危險(xiǎn)已明顯增加。隨著腎功能損害程度加重，心血管事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。13微量白蛋白尿(MA)微量白蛋白尿(MA)定義為尿白蛋白濾過(guò)率(UAER)在30～300mg/24h(20～200ug/min)，或尿白蛋白肌酐比(Alb/Cr,UACR)男性2.5～30mg/mmol，女性3.5～30mg/mmol。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是糖尿病、高血壓或是普通人群，MA都是心腎靶器官損害的標(biāo)記物，是心血管事件發(fā)生及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。14對(duì)CKD高危人群，尤其是糖尿病或高血壓患者應(yīng)重視MA的早期篩查?！?008美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》建議:對(duì)于1型糖尿病病史>5年、2型糖尿病一經(jīng)確診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)MA，之后仍需每年復(fù)查，以期盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。2007ESC/ESH高血壓治療指南建議MA應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查。15對(duì)MA進(jìn)行積極干預(yù)對(duì)MA進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥及相關(guān)病死率。血糖和血壓控制是糖尿病腎病防治的基礎(chǔ)治療措施。ACET和ARB是目前有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效防治糖尿病腎病的干預(yù)措施?！?009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》和《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》相關(guān)建議如下:1型糖尿病伴不同程度蛋白尿者，不論有無(wú)高血壓，首選ACEI治療延緩腎病進(jìn)展；2糖尿病伴高血壓患者伴MA,ACE1/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿；2型糖尿病伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類替代。

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建議：

建議：

（1）2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測(cè)MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽(yáng)性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。

（2）有MA的糖尿病患者應(yīng)(1)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；(2)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓:HbAlc<6.5％，血壓<130/80mmHg，血TC<4.14mmol/L(160mg/dL)。

（3）除禁忌證，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。17（四）高齡(>80歲)老年人即使高齡老人，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)同樣可以有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。由于高齡老年人有不同程度的肝腎功能減退及藥代動(dòng)力學(xué)改變，且常患有多種慢性疾病，需要服用多種藥物，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。對(duì)高齡老人危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)時(shí)，給藥方案應(yīng)個(gè)體化，劑量不宜太大，對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)達(dá)標(biāo)即可。18建議（1）改變生活方式，但須根據(jù)具體情況選擇個(gè)體化飲食方案。

（2）控制血壓≤150/90mmHg。

（3）控制血脂:根據(jù)心血管病的危險(xiǎn)分層和個(gè)體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)值見“血脂異常干預(yù)”節(jié))，他汀類藥物劑量遵循個(gè)體化治療原則，注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶。

（4）血糖控制水平可適當(dāng)放寬:空腹血糖≤7.0mmol/L,餐后2h血糖≤11.0mmol/L,HbAlc≤6.5％。注意監(jiān)測(cè)低血糖現(xiàn)象。19

（五）女性

心血管疾病是我國(guó)女性健康的最大殺手。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明，我國(guó)因心血管病死亡患者中男女比例約各占50％，心血管疾病占女性所有死亡原因的40.83％，是女性死于各種惡性腫瘤人數(shù)的2倍，是死于乳腺癌人數(shù)的10倍。2002年全國(guó)膳食和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，超重和肥胖患病率城市女性28.5％，農(nóng)村女性21.6％；血脂異?；疾÷?6％；高血壓和糖尿病患病率在45～59歲人群分別為30％和4.6％；60歲人群分別為50％和7.1％，患病率隨年齡增加而增加的趨勢(shì)比男性更加明顯；女性吸煙率增加的速度明顯高于男性，目前已有近2000萬(wàn)中國(guó)女性吸煙。20女性冠心病女性冠心病發(fā)病年齡一般較男性晚10年，女性冠心病的發(fā)病率在更年期后明顯增加，至70歲時(shí)發(fā)病率與男性接近，70歲以后發(fā)病率高于男性。以不典型的心絞痛為首發(fā)癥狀，而又心肌梗死和猝死為首發(fā)癥狀者較為少見。較男性更容易發(fā)生心力衰竭，病死率相對(duì)高于男性。即使搶救成功，預(yù)后亦較差，5年生存率較低。緩慢型心律失常發(fā)生率較高。目前研究提示，女性冠心病患者預(yù)后差的原因部分是由于女性胸痛癥狀不典型，發(fā)生心肌梗死后常被誤診，女性對(duì)冠心病認(rèn)識(shí)不足，患病后就診時(shí)間晚，導(dǎo)致治療不及時(shí)，對(duì)存在的心血管病危險(xiǎn)因素缺乏重視，很少給予干預(yù)所致。對(duì)女性心血管疾病和危險(xiǎn)因素的重視和干預(yù)力度亟待加強(qiáng)。21女性心血管疾病2007年《女性心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》指出，女性有1個(gè)主要心血管疾病危險(xiǎn)因素即視為有危險(xiǎn)，包括吸煙、食欲不振、無(wú)體力活動(dòng)、肥胖、早發(fā)心血管病家族史(男性親屬<55歲，女性親屬<65歲)、高血壓、血脂異常、冠狀動(dòng)脈鈣化、代謝綜合征、踏車試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降，這部分人群按Framingham評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可能是冠心病低危，但實(shí)際是未來(lái)心血管事件的中?；蚋呶；颊撸瑧?yīng)制定積極預(yù)防性治療決策。22女性心血管疾病防治的現(xiàn)代指南近期的研究指出以下五個(gè)步驟對(duì)女性心血管疾病防治具重要意義：1，評(píng)估女性心血管疾病的危險(xiǎn)因素：高、中、低危。2，倡導(dǎo)性生活方式的改變；3、加強(qiáng)對(duì)心血管疾病的干預(yù)，如高血壓、糖尿病、高血脂；4，特別重視對(duì)高危人群的防治于預(yù)；5，避免一些有害或害大于益的治療手段。23建議：（1）保持健康的生活方式。

（2）對(duì)低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕度ST-T改變，要避免過(guò)度檢查和治療，注意識(shí)別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療。

（3）主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)，同前