抗菌藥物合理應(yīng)用與分級管理2

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.公主嶺市中心醫(yī)院藥劑科王印《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療

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《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑

療程聯(lián)合應(yīng)用

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過敏、不常使用）

給藥療程抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。5.聯(lián)合用藥時可以減少毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時間長/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則藥物品種的選擇

視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

外科手術(shù)預(yù)防用藥1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。給藥方法

在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個體化新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況FDA對藥物的妊娠危險性分級標(biāo)準(zhǔn)

A級：在孕婦中研究證實無危險性－－安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性－－慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性－－充分權(quán)衡利弊D級