兒童行為量表CBCL可打印

兒童行為量表（CBCL）家長(zhǎng)用，適用于4-16歲兒童心理體檢表編號(hào)：第一部分：一般項(xiàng)目?jī)和彰盒詣e：男口女口年齡： ，出生日期： 年月日年級(jí)： ，種族：父母職業(yè)（請(qǐng)?zhí)罹唧w，例如車工、鞋店售貨員、主婦等）父親職業(yè)：母親職業(yè)：填表者：父口，母口，其他人口填表日期： 年月日第二部分：社會(huì)能力I（1）請(qǐng)列出你孩子最愛(ài)好的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（例如游泳，棒球等）：無(wú)愛(ài)好口愛(ài)好：a.b.c.（2） 與同齡兒童相比，他（她）在這些項(xiàng)目上花去時(shí)間多少？不知道較少一般較多□ □ □ □（3） 與同齡兒童相比，他（她）的運(yùn)動(dòng)水平如何？不知道較低一般較高□□□□II（1） 請(qǐng)列出你孩子在體育運(yùn)動(dòng)以外的愛(ài)好（例如集郵、看書(shū)、彈琴等，不包括看電視）無(wú)愛(ài)好口愛(ài)好：a.b.c.（2） 與同齡兒童相比，他（她）花在這些愛(ài)好上的時(shí)間多少？不知道較少一般較多□□□□

（3）與同齡兒童相比，他（她）的愛(ài)好水平如何？不知道較低一般較高□ □ □ □m（1） 請(qǐng)列出你孩子參加的組織、俱樂(lè)部、團(tuán)隊(duì)或小組的名稱未參加口參加：a.b.c.（2） 與同齡兒童相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？不知道較差一般較高□□□□W（1）請(qǐng)列出你孩子有無(wú)干活或打零工的情況（例如送報(bào)、幫人照顧小孩、幫人搞衛(wèi)生等）沒(méi)有口有：a.b.（2）與同齡兒童相比，他（她）工作質(zhì)量如何？不知道較差一般較好□□□□V（1）你孩子有幾個(gè)要好的朋友？無(wú)1個(gè)2—3個(gè)4個(gè)及以上□□ □ □（2）你孩子與這些朋友每星期大概在一起幾次？不到一次1—2次 3次及以上□□ □W.與同齡孩子相比，你孩子在下列方面表現(xiàn)如何？較差差不多較好與兄弟姊妹相處 口 口□與其他兒童相處 口 口□c.c.對(duì)父母的行為 口 口g. □口口□□d.自己工作和游戲 口 口（2）你孩子是否在特殊班級(jí)？□不是□W是口，什么性質(zhì)？（1）當(dāng)前學(xué)習(xí)成績(jī)（對(duì)六歲以上兒童而言）（3）你孩子是否留級(jí)？未上學(xué)口沒(méi)有口不及格中等以下中等留過(guò)口，幾年級(jí)留級(jí)質(zhì)？中等以上留級(jí)理由：a.閱讀課 □口口（4）你孩子在學(xué)校里有無(wú)學(xué)習(xí)或其他問(wèn)題□（不包括上面三個(gè)問(wèn)題）？b.寫(xiě)作課 □口口沒(méi)有口□有問(wèn)題口，問(wèn)題內(nèi)容：c.算術(shù)課 □口口問(wèn)題何時(shí)開(kāi)始：□問(wèn)題是否已解決？d.拼音課 □口口未解決口□已解決□，何時(shí)解決：其他課（如歷史、地理、常識(shí)、外語(yǔ)等）第三部分：行為問(wèn)題e. □口口訓(xùn).以下是描述你孩子的項(xiàng)目。只根據(jù)最□近半年內(nèi)的情況描述。每一項(xiàng)目后面都有f. □口口三個(gè)數(shù)字（0，1，2），如你孩子明顯有或□經(jīng)常有此項(xiàng)表現(xiàn)，圈2；如無(wú)這些表現(xiàn)，圈0。2323在學(xué)校不聽(tīng)話.24.不肯好好吃飯25不與其他兒童相處.行為幼稚與其年齡不符 0122過(guò)敏性癥狀（填具體表現(xiàn)）012.3喜歡爭(zhēng)論.哮喘病舉動(dòng)向異性6隨地大便 012.7喜歡吹?；蜃钥?012.8.精神不能集中，注意力不012能持久9老是想某些事情，不能擺012.脫，強(qiáng)迫觀念（說(shuō)明內(nèi)容）TOC\o"1-5"\h\z坐立不安活動(dòng)過(guò)多 012喜歡纏著大人或過(guò)分依賴012常說(shuō)感到寂寞 01213胡里胡涂，如在云里霧中012.常常哭叫 0 1 2虐待動(dòng)物 0 1 2虐待、欺侮別人或吝嗇0 1 217好做白日夢(mèng)或呆想 0 1 2.故意傷害自己或企圖自殺012需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意自己 012破壞自己的東西 01221破壞家里或其他兒童的東012.西22.在家不聽(tīng)話 0120 1 20 1 20 1 2有不良行為后不感到內(nèi)疚0 1 2易嫉妒 0 1 2好吃不能作為食物的東西012（說(shuō)明內(nèi)容）29除怕上學(xué)外，還害怕某些012.動(dòng)物、處境或地方（說(shuō)明內(nèi)容）TOC\o"1-5"\h\z怕上學(xué) 0 1 2怕自己想壞念頭或做壞事 0 1 232覺(jué)得自己必須十全十美 0 1 2乙.33覺(jué)得或抱怨沒(méi)有人喜歡自012.己TOC\o"1-5"\h\z覺(jué)得別人存心捉弄自己 012覺(jué)得自己無(wú)用或有自卑感012身體經(jīng)常弄傷，容易出事012故經(jīng)常打架 012常被人戲弄 012愛(ài)和出麻煩的兒童在一起012聽(tīng)到某些實(shí)際上沒(méi)有的聲012音（說(shuō)明內(nèi)容）41.沖動(dòng)或行為粗魯01242.喜歡孤獨(dú)01243.撒謊或欺騙01244.咬指甲01245.神經(jīng)過(guò)敏，容易激動(dòng)或緊012張46.動(dòng)作緊張或帶有抽動(dòng)性012（說(shuō)明內(nèi)容）47.做惡夢(mèng)01248.不被其他兒童喜歡01249.便秘01250.過(guò)度恐懼或擔(dān)心01251.感到頭昏01252.過(guò)份內(nèi)疚01253.吃得過(guò)多01254.過(guò)份疲勞01255.身體過(guò)重01256.找不到原因的軀體癥狀：012a.疼痛012TOC\o"1-5"\h\z頭痛 012惡心想吐 012眼睛有問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容。012譯注：不包括近視及器質(zhì)性眼?。┌l(fā)疹或其他皮膚病 0 1 2腹部疼痛或絞痛 0 1 2嘔吐 0 1 2其他（說(shuō)明內(nèi)容） 0 1 2對(duì)別人身體進(jìn)行攻擊 0 1 2挖鼻孔、皮膚或身體其他012部分（說(shuō)明內(nèi)容）59公開(kāi)玩弄自己的生殖器 012.過(guò)多地玩弄自己的生殖器 0 1 2功課差 0 1 2動(dòng)作不靈活 0 1 2喜歡和年齡較大的兒童在 0 1 2一起喜歡和年齡較小的兒童在012一起不肯說(shuō)話 012不斷重復(fù)某些動(dòng)作，強(qiáng)迫012行為（說(shuō)明內(nèi)容）TOC\o"1-5"\h\z離家出走 0 1 2經(jīng)常尖叫 0 1 2守口如瓶，有事不說(shuō)出來(lái) 0 1 2看到某些實(shí)際上沒(méi)有的東012西（說(shuō)明內(nèi)容）感到不自然或容易發(fā)窘012玩火（包括玩火柴或打火012機(jī)一一譯注）性方面的問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容）012夸耀自己或胡鬧 0 1 2害羞或膽小 0 1 2比大多數(shù)孩子睡得少012比大多數(shù)孩子睡得多（說(shuō)012明多多少。譯注：不包括賴床）TOC\o"1-5"\h\z玩弄糞便 012言語(yǔ)問(wèn)題（說(shuō)明內(nèi)容。譯012注：例如口吃不清）茫然凝視 0 1 2在家偷東西 0 1 2在外偷東西 0 1 2收藏自己不需要的東西 0 1 2（說(shuō)明內(nèi)容。譯注：不包括集郵等愛(ài)好）怪異行為（說(shuō)明內(nèi)容。譯012注：不包括其他條已提及者）85怪異想法（說(shuō)明內(nèi)容。譯012.注：不包括其他條已提及者）固執(zhí)、繃著臉或容易激怒012TOC\o"1-5"\h\z情緒突然變化 0 1 2常常生氣 0 1 2多疑 0 12咒罵或講粗話 0 1 2聲言要自殺 0 1 292說(shuō)夢(mèng)話或有夢(mèng)游（說(shuō)明內(nèi)012.容）話太多 0 1 2常戲弄他人 0 1 295亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁 0 1 2.對(duì)性的問(wèn)題想得太多 0 1 2威脅他人 0 1 2吮吸大拇指 0 1 2過(guò)分要求整齊清潔 0 1 2睡眠不好（說(shuō)明內(nèi)容） 0 1 2逃學(xué) 0 1 2102不夠活躍，動(dòng)作遲鈍或精 0 1 2.力不足103.悶悶不樂(lè)，悲傷或抑郁 012104.說(shuō)話聲音特別大 012105喝酒或使用成癮藥（說(shuō)明012.內(nèi)容）106.損壞公物 0 1 2白天遺尿 0 12夜間遺尿 0 1 2愛(ài)哭訴 0 1 2希望成為異性 0 1 2孤獨(dú)、不合群 0 1 2憂慮重重 0 1 2113請(qǐng)寫(xiě)出你孩子存在的但上012.面未提及的其他問(wèn)題：012012一請(qǐng)檢查一下是否每條都已填好、-請(qǐng)?jiān)谀阕铌P(guān)心的條目下劃線 、因子名稱項(xiàng)目條數(shù)項(xiàng)目序號(hào)男性分裂樣911、29、30、40、47、50、59、70、75抑都1712、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、 31、103、112交往不良813、65、69、71、75、80、86、103強(qiáng)迫性169、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、 93、100A體訴949、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、77社交退縮825、34、38、42、48、64、109、111多動(dòng)111、8、10、13、17、20、41、61、62、64、79攻擊性2317、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、8788、90、93、94、95、97、1049違紀(jì)1220、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、1069違紀(jì)1220、21、23、女性抑郁1811、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103、111、112社交退縮1113、42、65、69、75、80、87、88、102、103、111體訴142、4、7、51、54、56a-g、77、92分裂強(qiáng)迫119、18、40、66、67、10、76、84、85、91、100多動(dòng)141、8