右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用課件

右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用CONTENTS1.術(shù)后疼痛及其危害2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及不足3.右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用4.文獻(xiàn)薈萃分析及優(yōu)勢解讀2020/11/142右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右旋美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用右旋CONTENTS1.術(shù)后疼痛及其危害2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及不足

3.右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用4.文獻(xiàn)薈萃分析及優(yōu)勢解讀2020/11/142CONTENTS1.術(shù)后疼痛及其危害2.術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)*數(shù)據(jù)來源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識2020/11/143術(shù)后疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼痛手術(shù)后疼痛臨床最術(shù)后疼痛的危害*數(shù)據(jù)來源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識2020/11/144術(shù)后疼痛的危害*數(shù)據(jù)來源：成人術(shù)后疼痛處理專家共識2020/術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及藥物治療的不足國外文獻(xiàn)報道：

50%~70%的術(shù)后疼痛得不到最有效的緩解在發(fā)達(dá)國家，受慢性疼痛困擾人口占總?cè)丝诘?0%國內(nèi)研究報道：術(shù)后疼痛處理滿意度做統(tǒng)計，滿意度以一般為主，占40.8%2020/11/145術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及藥物治療的不足國外文獻(xiàn)報道：2020/11/術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、嚴(yán)重不良反應(yīng)全世界超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)不容忽視阿片類藥物（術(shù)后鎮(zhèn)痛主導(dǎo)藥物）相關(guān)不良反應(yīng)：31.0%的患者發(fā)生胃腸道不良事件18.3%的患者發(fā)生皮膚瘙癢17.5%的患者發(fā)生尿潴留2.8%的患者發(fā)生呼吸抑制WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.2005;83:1090-1094.FilosKS,LelumannKA.EurSurgRes.2009;31:97-107.術(shù)后鎮(zhèn)痛不足2020/11/146術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、嚴(yán)重不良反應(yīng)全世界超過50%的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕術(shù)后疼痛的必要性抑制交感過度興奮，擴張血管，改善微循環(huán)改善呼吸，促進(jìn)排痰，減少肺部感染術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)成功率減少術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為麻醉學(xué)科的一項重要組成，已被廣大醫(yī)務(wù)人員所公認(rèn)有效地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮2020/11/147減輕術(shù)后疼痛的必要性抑制交感過度興奮，擴張血管，改善微循環(huán)改術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢——多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/不良反應(yīng)比。很多臨床研究也證實，與單模式鎮(zhèn)痛方案相比，多模式鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的不良反應(yīng)，并已得到國際疼痛研究會的認(rèn)可和倡用。聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，以達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀傳統(tǒng)的阿片受體激動劑非甾體類鎮(zhèn)痛藥物α2受體激動劑能否用于術(shù)后鎮(zhèn)痛呢？右美能增加術(shù)后痛療效嗎？右美能提高術(shù)鎮(zhèn)滿意度和舒適度嗎？右美能節(jié)約阿片類用藥、降低不良反應(yīng)、提高依從性嗎？2020/11/148術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢——多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或高選擇性α2受體激動劑

——艾貝寧（右旋美托咪定）藥理學(xué)作用機制：鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用

作用于腦干-藍(lán)斑核α2受體不激活GABA系統(tǒng)，擬自然的非動眼睡眠無呼吸抑制鎮(zhèn)痛作用

直接作用于外周神經(jīng)、脊髓背角α2受體脊髓水平，抑制疼痛信號向大腦傳遞脊髓上水平，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞鎮(zhèn)痛非劑量依賴性，0.5ug/kg封頂效應(yīng)2020/11/149高選擇性α2受體激動劑

鎮(zhèn)痛作用機制①對外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛，通過對Aδ纖維和C纖維的抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果;②脊髓水平的鎮(zhèn)痛，通過激動脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體，使細(xì)胞產(chǎn)生超極化，從而使傳遞的疼痛信號受抑制;③脊髓上水平的鎮(zhèn)痛，主要使藍(lán)斑核以及投射到脊髓的下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而終止疼痛的信號轉(zhuǎn)導(dǎo);④不排除Dex存在類可樂定的局部鎮(zhèn)痛機制，通過對α2受體的激動來調(diào)節(jié)痛覺過敏作用;Yazbek-karamVG，AouadMM.Perioperative

uses

of

dexmedetomidine.MiddleEastJAnesthesiol，2006,18(6):1043-58

2020/11/1410鎮(zhèn)痛作用機制①對外周神經(jīng)的鎮(zhèn)痛，通過對Aδ纖維和C纖維的抑制已發(fā)表術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)涉及各手術(shù)類

型：4大科室13個手術(shù)類型07-Oct-23PubMed3篇；萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)54篇*數(shù)據(jù)來源：萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫2020/11/1411已發(fā)表術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)涉及各手術(shù)類

型：4大科室13個手術(shù)類型57篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-11207-Oct-232020/11/141257篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-11206-Oct-23Anesthesiology2012；116(6):1312-1322.納入30項研究，近1800例患者；CONCLUSIONS:Perioperativesystemicalpha2agonistsdecreasepostoperativeopioidconsumption,painintensity,andnausea.Recoverytimesarenotprolonged.Commonadverseeffectsarebradycardiaandarterialhypotension.Theimpactofalpha2agonistsonchronicpainorhyperanalgesiaremainsunclearbecausevaliddataarelacking.2020/11/1413Anesthesiology2012；116(6):1357篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-21407-Oct-232020/11/141457篇艾貝寧術(shù)后鎮(zhèn)痛泵文獻(xiàn)薈萃分析-21406-Oct-2328個RCT，1420名術(shù)中使用DEX患者術(shù)后疼痛減輕術(shù)后阿片類藥物用量減少術(shù)后阿片類藥物副作用發(fā)生少Schnabel,A.,C.H.Meyer-Friessem,etal.(2013)."Isintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatment?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials."Pain154(7):1140-1149.2020/11/141528個RCT，1420名術(shù)中使用DEX患者Schnabel,擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者140例，隨機分成A、B、C、D組，每組35例。A,B,C組予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D組予芬太尼0.01mg/kg。4組均與地佐辛0.6mg/kg,5mg聯(lián)合使用稀釋至100mL，以2mL/h為背景輸注速率，選擇0.5mL作為靜脈患者自控鎮(zhèn)痛并維持15min。記錄4組疼痛視覺模擬評分(VAS)、舒適度評分（BCS）、Ramesay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好沮不會發(fā)生過度鎮(zhèn)靜等不良后果。2020/11/1416擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者140例，隨機分成A、B、C、D組關(guān)節(jié)腔的注射用藥60名行TKA患者隨機分三組，每組20人；control組靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S；intra-articular組靜脈給予N.S，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予DEX；i.v.組靜脈給予DEX，關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予N.S；（DEX1μg/kg）結(jié)論：關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定（0.7μg/kg）可提供膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛，延長術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時問和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用。

BrJAnaesth2008.臨床麻醉學(xué)雜志.20122020/11/1417關(guān)節(jié)腔的注射用藥60名行TKA患者隨機分三組，每組20人；神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，不僅可縮短局麻藥的起效時間，還可延長阻滯的維持時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。減輕術(shù)后疼痛評分，并增加患者滿意度。ClinJPain.2013.AnesthAnalg.2010.111(6):1548-51Fritsch,G.,T.Danninger,etal.(2014)."Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurgerywhencomparedwithropivacainealone:asingle-center,prospective,triple-blind,randomizedcontrolledtrial."RegAnesthPainMed39(1):37-47.2020/11/1418神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%椎管內(nèi)給藥Sadhasivam等比較單純嗎啡與Dex復(fù)合嗎啡用于脊柱手術(shù)術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明復(fù)合使用Dex對嗎啡具有“節(jié)儉效應(yīng)”，并可增加其鎮(zhèn)痛作用，降低術(shù)后的惡心、嘔吐的發(fā)生率。2020/11/1419椎管內(nèi)給藥Sadhasivam等比較單純嗎啡與Dex復(fù)合嗎啡椎管內(nèi)給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn)，對開腹膽囊切除患者，硬膜外腔給予Dex2ug／kg復(fù)合0.75％羅哌卡因20ml，至術(shù)后6h仍維持鎮(zhèn)痛效果。VieiraAM1,

SchnaiderTB,

Brand?oAC,

PereiraFA,

CostaED,

FonsecaCE.[Epiduralclonidineordexmedetomidineforpost-cholecystectomyanalgesiaandsedation.].Rev

Bras

Anestesiol.

2004Aug;54(4):473-8.2020/11/1420椎管內(nèi)給藥Vieira等的研究發(fā)現(xiàn)，對開腹膽囊切除患者，硬膜椎管內(nèi)給藥來自上海十院的作者對于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分析；納入8個RCT,412名患者；延長椎管內(nèi)麻醉時間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.(2013)."Effectsofintravenousandintrathecaldexmedetomidineinspinalanesthesia:ameta-analysis."CNSNeurosciTher19(11):897-904.2020/11/1421椎管內(nèi)給藥來自上海十院的作者對于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分靜脈給藥38例開胸肺葉切除患者，術(shù)后行阿片類靜脈PCA鎮(zhèn)痛；按照是否靜脈應(yīng)用DEX（0.1-0.5ug/Kg/h）分為DEX組和對照組；DEX組減少阿片類用量41%，心律慢、低血壓等循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組高，阿片類藥物引起的副作用少Ramsay,M.A.,K.B.Newman,etal.(2014)."Dexmedetomidineinfusionforanalgesiaupto48hoursafterlungsurgeryperformedbylateralthoracotomy."Proc(BaylUnivMedCent)27(1):3-10.2020/11/1422靜脈給藥38例開胸肺葉切除患者，術(shù)后行阿片類靜脈PCA鎮(zhèn)痛；靜脈給藥Demuro,J.P.,D.Botros,etal.(2013)."Useofdexmedetomidineforpostoperativeanalgesiainspinepatients."JNeurosurgSci57(2):171-174.針對脊柱手術(shù)患者的回顧性研究結(jié)論：DEX是術(shù)后治療急性疼痛的一種選擇，特別適用于阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率約10%。2020/11/1423靜脈給藥Demuro,J.P.,D.Botros,靜脈給藥EurJAnaesthesiol2012；29(5):251-254.33例下腹部婦科手術(shù)患者，分為3組：對照組，負(fù)荷+持續(xù)泵注組，持續(xù)組。觀察術(shù)后VRS評分及并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論：術(shù)后小劑量泵注DEX顯著降低VRS評分，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。2020/11/1424靜脈給藥EurJAnaesthesiol2012；29術(shù)后舒適化高峰論壇共識現(xiàn)行的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案并非完美，無痛也并非無應(yīng)激，術(shù)后躁動依舊困擾很多術(shù)后患者，右美托咪定作為唯一兼具鎮(zhèn)痛作用的鎮(zhèn)靜藥，添加到術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案可行。優(yōu)勢：

增強術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，減少阿