硬質氣管鏡結合可彎曲支氣管鏡治療中央型氣道狹窄的臨床應用

硬質氣管鏡結合可彎曲支氣管鏡治療中央型氣道狹窄的臨床應用

硬氣管鏡的臨床應用已經使用了100多年。硬鏡的現代價值在于作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內,且大大拓寬了其應用范圍,可在直視下進行支架釋放、激光消融、氬等離子體凝固(argonplasmacoagulation,APC)、取異物和冷凍等操作,可以更有效地解決中央型氣道狹窄及威脅生命的大咯血等問題。中央型氣道狹窄病變是指引起氣管、主支氣管和右中間段支氣管狹窄的病變,此類患者往往憋喘癥狀明顯,需盡早行氣管內介入治療以緩解癥狀。山東省胸科醫(yī)院呼吸內鏡診療中心于2012年3月~2012年6月應用硬質氣管鏡結合可彎曲支氣管鏡治療中央型氣道狹窄患者17例,現結合本組病例資料,評價硬質氣管鏡在中央型氣道疾病治療方面的效果,探討其臨床應用價值。1數據和方法1.1設前呼吸道狹窄程度本組17例患者。其中,男8例,女9例;年齡19~69歲,平均42.2歲。按照患者的病因情況為:氣管結核9例,氣管腫瘤7例,燒傷后氣管狹窄1例。狹窄程度參照文獻進行分類(見附表氣道狹窄程度的判斷標準),其中Ⅰ級狹窄1例,Ⅱ級4例,Ⅲ級6例,Ⅳ級2例,Ⅴ級4例。按照狹窄類型來看,氣管結核患者為瘢痕性狹窄或肉芽增生引起的錐形狹窄,氣管腫瘤患者為外壓性狹窄或腔內腫瘤浸潤引起的狹窄,燒傷后氣管狹窄為瘢痕性狹窄。1.2治療方法1.2.1及4.9mm氣管鏡7100型麻醉呼吸機,美國ohmeda公司;硬質氣管鏡,德國Wolf公司;配有外徑5.9及4.9mm氣管鏡的CV-260電子支氣管鏡設備,日本Olympus公司;VIO200S高頻電刀設備,德國Ereb公司;APC2氬氣刀設備,德國Ereb公司;K300冷凍手術治療機,中國庫藍公司;8#及10#球囊擴張導管,中國久虹醫(yī)療公司等。1.2.2麻醉誘導產血氧術前完善各項檢查,如血常規(guī)、心電圖、凝血、肺功能、胸部CT等。進行硬質鏡操作均需行全身麻醉,患者仰臥位,肩下墊枕。麻醉前面罩吸氧,麻醉誘導成功,肌肉松弛后即可插入硬質鏡。該組病例全部采用直接喉鏡插入硬質鏡,連接麻醉呼吸機,密切監(jiān)測患者血氧情況。注意操作中可能發(fā)生硬質氣管鏡通氣路徑漏氣情況。1.2.3硬鏡治療方法通過硬質鏡后端的操作孔結合電子支氣管鏡可進行各種治療方法,操作方法與局部麻醉氣管鏡條件下區(qū)別不大,利用硬鏡作為介入通道使操作更為便利、有效。主要治療方法有冷凍、熱消融治療、局部藥物注射、球囊導管擴張、內支架置入等操作。無論是良性氣道狹窄還是惡性氣道狹窄,單一治療方法很難達到理想治療效果,應掌握每種治療方法的適應證及優(yōu)缺點,然后再聯合應用。1.3療效判定標準根據患者治療前后的主要癥狀緩解情況,胸部CT掃描、支氣管鏡復查了解患者氣道阻塞改善情況為判斷依據。氣道狹窄的療效標準參照文獻:①顯效:腔內病灶完全清除,氣道恢復通暢;②部分有效:超過50%的狹窄管腔重新開放;③輕度有效:管腔狹窄改善不足50%,但患者自覺癥狀改善;④無效:未能改善管腔通暢情況,臨床上無主觀和客觀改善的證據。2結果2.1kps評分的臨床療效17例患者均手術順利,首次手術治療后復查氣管鏡,管腔狹窄程度改善16%~80%,其中顯效4例,部分有效2例,輕度有效11例;術前及術后對患者行KPS(karnofskyphysicalscales,KPS)評分,首次手術后KPS手術平均提升15.6%,總有效率100%。其中9例氣管結核患者首次硬質氣管鏡下治療聯合抗結核藥物治療后咳嗽、胸悶、發(fā)熱癥狀明顯好轉,并多次局部麻醉氣管鏡下對新生肉芽組織進行干預(如氬等離子體凝固燒灼及二氧化碳冷凍治療),病情逐漸由臨床活動期轉為穩(wěn)定期,管腔瘢痕形成后未進一步狹窄。7例氣道惡性腫瘤患者近期療效(1個月內)憋喘癥狀好轉,隨后每半月復查氣管鏡管腔未見明顯狹窄,并及時處理新生腫物組織。1例燒傷后氣管管腔狹窄患者再經隨后多次氣管鏡下介入治療3個月左右病情逐漸趨于穩(wěn)定,憋喘癥狀明顯改善。2.2局部治療及并發(fā)癥1例氣道腫瘤患者出現術中缺氧,手指氧飽和度低于85%,采取的措施為:密切監(jiān)測患者生命體征及血氧情況,在保持患者中央型氣道未完全阻塞情況下,暫停治療、提高供氧濃度,手法控制潮氣量及呼吸頻率,直到血氧飽和度恢復至95%以上繼續(xù)治療。1例氣道腫瘤患者術中發(fā)生大出血(出血量約80mL),通過APC灼燒聯合靜脈滴注及局部應用止血藥物,將血止住。因硬質氣管鏡側孔會漏氣,為預防術中二氧化碳潴留情況,可在治療過程中間歇過度通氣,排除肺內二氧化碳,17例患者術后意識均恢復良好,行血氣分析檢查,二氧化碳均無明顯升高。無死亡病例。3兩組病例手術治療的效果比較良惡性中央型氣道狹窄的患者通常以呼吸困難、憋喘等癥狀為主訴而就診,嚴重時隨時會出現生命危險,通過藥物難以緩解患者癥狀。行硬質氣管鏡下介入治療的原則是盡量清除病變部位,重建通暢的氣道。硬質氣管鏡結合可彎曲支氣管鏡在治療中央型氣道狹窄嚴重的患者時相對于局部麻醉電子氣管鏡下治療的優(yōu)勢主要在于:①安全性更高,出現并發(fā)癥方便處理?；颊咴谌砺樽硐?對于呼吸道更容易管理,出現低氧血癥時可及時通氣糾正。17例患者中發(fā)生低氧血癥僅1例,且全身麻醉條件下,借助麻醉呼吸機更容易將血氧濃度提高;②硬質氣管鏡可以很好地處理大出血的情況,在保證正常通氣的同時,可以應用氣管鏡吸引積血及清除血塊,并可在直視下APC灼燒止血,如出血量大難以止住,可在氣管內插入雙腔管,健側肺通氣。該組病例中出血1例,及時通過APC灼燒聯合靜脈滴注及局部應用止血藥物,將血止住;③患者在全身麻醉下肌肉松弛,操作時不會因咳嗽等增加操作的不便;④在硬質鏡建立的通道中操作更為方便,硬質氣管鏡管道直徑約12mm左右,支氣管鏡直徑約6mm,可以很好保障患者的通氣情況,且支氣管鏡質地軟、直徑小、可方便地彎曲和旋轉,操作時更為通暢順利;由于硬質氣管鏡有時難以越過腫瘤狹窄段,軟質支氣管鏡質地軟、直徑小、可方便的彎曲和旋轉,更安全的通過狹窄段氣管以了解遠端氣管的情況,較全面地了解腫瘤基底部及周圍黏膜的病變,對硬質氣管鏡所不能到達的支氣管部分,軟鏡更能發(fā)揮作用,從而對病變進行APC灼燒、二氧化碳冷凍、支架置入等操作可有效去除氣道阻塞情況。該組病例的患者首次治療后,氣道阻塞改善程度16%~80%,有效率100%?？梢哉f,硬質氣管鏡結合支氣管鏡在治療中央型氣道狹窄嚴重的患者時,較單使用支氣管鏡治療更安全、有效,術后患者生存質量提升。雖然硬質鏡有諸多優(yōu)勢,在開展硬質氣管鏡初期有如下經驗:①硬質鏡的插入技術:由于硬質鏡管徑粗,材質硬,為盡可能避免插入時引起呼吸道損傷的可能,采用直接喉鏡協(xié)助插入。即患者仰臥位,使口咽喉三點一線,喉鏡將舌體推向左側,將會厭上提后顯露聲門,硬質鏡插入聲門前,在支氣管鏡引導下插入氣管;②操作時呼吸道的管理:要掌握好氣道壓和潮氣量的改變。理想的通氣策略為高頻呼吸機輔助通氣,但目前國產高頻呼吸機設備功能簡單,存在與硬鏡的連接嵌合性不好而難以產生足夠的氣體噴射壓力等問題。在使用目前現有的國產高頻通氣機進行全身麻醉下硬鏡介入治療時,應結合術中患者的反應及一般情況,采用小劑量肌松劑,保留患者一定程度的自主呼吸,以維持滿意的氧合并減少二氧化碳(CO2)潴留。研究發(fā)現常頻普通呼吸機與高頻噴射呼吸機通氣效果比較差異無顯著性,在無高頻噴射呼吸機的情況下,可用常頻普通呼吸機代替高頻噴射呼吸機。由于硬質氣管鏡操作在全身麻醉下進行,且手術時呼吸管理相對困難,要保證充分的氧合和肺泡通氣功能才是麻醉的成功所在,這是由硬質鏡手術本身的特殊性決定的;③由于硬質氣管鏡操作中很難避免通氣路徑漏氣情況,應密切監(jiān)測患者血氧及二氧化碳情況,如出現二氧化碳潴留,在術中采用間歇過度通氣一般可將該狀況排除;④術后患者意識恢復后,易煩躁,需及時拔出硬鏡,同時清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢。借助硬質氣管鏡提供的通道時,針對不同的病種及病變需要可以采取不同的介入治療手段:①該組病例中7例為氣管腫瘤患者,且均無手術適應證,對于此類不能根除的氣管腫瘤,氣管鏡治療的目的是盡可能改善患者氣道通暢情況。應先在局部麻醉下了解病變情況,如氣道阻塞程度、腫瘤血運等,如血運豐富,患者可能出現大出血,可在術前行胸部CT判斷血管與支氣管走形,甚至采取支氣管動脈栓塞術阻斷瘤體血運。術中采取APC灼燒腫瘤組織,然后結合冷凍取出壞死組織,如瘤體較大,可以硬質鏡斜面口直接將腫瘤鏟除,出血部位用APC灼燒止血。最后用APC灼燒或冷凍探頭處理腫瘤基底部,破壞可能殘余的腫瘤細胞,以減少復發(fā)。一般氣道腫瘤患者首次治療后氣道改善良好,憋喘等癥狀可明顯得到改善,但因個體差異不同,一般需2周左右復查氣管鏡了解腫瘤增長情況,并及時清理(圖1、2可見氣管腫瘤患者術前及術后對比情況);②9例氣管結核在治療時,首先判斷患者行硬質氣管鏡治療是否更適合(因為硬鏡需在全身麻醉下,產生的費用較高,且在硬鏡插入過程中,容易引起上呼吸道損傷、牙齒松動甚至脫落)。硬質氣管鏡治療對于氣管結核患者的適應證是結核病變侵犯至氣管中上段,在局部麻醉下行支氣管鏡下治療患者易嗆咳,危險性大,治療時易傷及聲帶,對于氣管阻塞及出血等情況難以及時處理。在插入硬質鏡后,如患者氣管狹窄嚴重,可先判斷是否先行球囊擴張術,如氣管管壁軟化,可考慮支架的置入時機,并針對氣管內肉芽組織及干酪壞死物采取APC灼燒或二氧化碳冷凍的治療方法清除病灶,保證氣道的通暢。需要注意的是APC灼燒應盡量避免在肉芽組織及瘢痕狹窄處,易引起肉芽組織再生長使氣道再狹窄,肉芽增殖型的支氣管結核更適于行冷凍治療。因結核引起的增生肉芽組織及干酪物難以一次清除,所以在治療時盡量將病變清理。經及時多次干預,當病情趨于穩(wěn)定且氣道通暢,由活動期發(fā)展到穩(wěn)定期即可停止治療(圖3~5為氣管結核患者治療前后對比情況);③1例燒傷后引起的瘢痕狹窄,因患者氣管狹窄約80%,先采取球囊導管擴張,并針對肉芽組織采取冷凍切除。