面頸部瘢痕所致困難氣管插管的麻醉治療

面頸部瘢痕所致困難氣管插管的麻醉治療

困難氣管插管是臨床麻醉中面臨的一個非常困難的問題，也是麻醉發(fā)生和并發(fā)癥的主要原因之一。我們總結了我院1996~2005年1559例由面頸部瘢痕所致困難氣管插管的臨床經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。麻醉誘導方法一般資料1559例面頸部瘢痕患者,男1021例,女538例,年齡18~65歲。全部患者均無嚴重器質性疾病。術前根據(jù)開口度、甲頦間距、寰枕關節(jié)伸展度、下頜骨活動度以及口咽結構分級(Mallampati分級)常規(guī)對患者進行氣道評估,并預測氣管插管的困難程度。1037例預測為輕度困難氣管插管,其中包括口咽結構分級Ⅲ級391例;仰頭受限1/3者321例;仰頭受限2/3者46例;甲頦間距大于3cm小于6cm者279例。351例為中度困難氣管插管,其中包括口咽結構分級Ⅲ級、開口度小于3cm合并仰頭1/3受限者242例;下頜活動受限合并甲頦間距小于6cm者109例。171例為重度困難氣管插管,其中包括口咽結構分級Ⅳ級、開口度小于1.5cm合并甲頦間距小于3cm者8例;開口度小于3cm、仰頭受限2/3合并甲頦間距小于3cm者15例;口咽結構分級Ⅳ級、開口度小于1.5cm、仰頭2/3受限合并甲頦間距小于6cm者98例;仰頭完全受限合并甲頦間距小于3cm者50例。麻醉方法患者術前常規(guī)禁食8h,術前1h肌注東莨菪堿0.3mg或阿托品0.5mg。根據(jù)術前對困難氣管插管的預測以及患者使用鎮(zhèn)靜藥物后氣道的通暢情況,分別采用不同方式實施麻醉誘導。1137例輕、中度困難氣道患者,預測面罩通氣困難的發(fā)生率較低,均采用呼吸停止快速誘導方法?；颊哽o脈給予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg或舒芬太尼0.2μg/kg。3min后靜脈依次給予硫噴妥鈉5mg/kg或丙泊酚2mg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg或琥珀膽堿1mg/kg麻醉誘導。292例預測為中度和重度困難氣管插管、有可能發(fā)生面罩通氣困難以及快速誘導后自主呼吸恢復的患者采用保留自主呼吸誘導方法?；颊哽o脈給予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼1~2μg/kg,3min后通過經(jīng)鼻腔置入的通氣導管或用鄧曉明等設計的麻醉口罩行吸入麻醉,或經(jīng)靜脈注射丙泊酚2mg/kg,患者意識消失后行氣管插管。操作時間較長時,可根據(jù)患者反應給予丙泊酚1~2mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注,并行環(huán)甲膜穿刺表麻,以降低插管操作導致的不良反應。130例重度困難氣管插管并存在面罩通氣困難患者,采用了清醒鎮(zhèn)靜加表面麻醉誘導方法?；颊哽o脈小劑量給予咪唑安定0.05mg/kg和芬太尼0.5μg/kg,并根據(jù)其個體反應適當分次追加芬太尼0.5μg/kg,患者呈輕度嗜睡狀態(tài)后,通過纖維光導支氣管鏡(FOB)工作通道或噴霧器用2%利多卡因對舌根和咽喉黏膜分次行表面麻醉。經(jīng)鼻插管的患者,則應用麻黃堿1mg和2%利多卡因2ml的混合液處理鼻腔黏膜,待表麻充分后行氣管插管。氣管插管方法根據(jù)Cormack氏法分級,直接喉鏡下暴露為Ⅱ級者,輔助頸前加壓,應用直接喉鏡氣管插管。Ⅲ或Ⅳ級患者,可直接采用或盲探插管1次后改用FOB或Bonfils、視可尼等纖維喉硬鏡引導插管,或置入Cookgas插管型喉罩(CILA)維持氣道通暢,并經(jīng)CILA采用盲探、FOB或視可尼纖維硬鏡直視下引導氣管插管。麻醉監(jiān)測患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。插管操作期間如患者出現(xiàn)嚴重心率失常,或脈搏血氧飽和度低于90%,立即終止操作,待患者心率和血氧飽和度恢復正常后再開始操作。統(tǒng)計分析用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。組間率的比較采用卡方檢驗。麻醉誘導下口感染輕、中度困難氣管插管患者分別為1037例輕度和351例,均完成了氣管插管。171例重度困難氣管插管患者中,有5例因無法置入喉鏡或試插失敗,在局麻手術松解口角或頸疤后完成插管。12例短小手術患者嘗試用喉罩通氣道(LMA)維持術中氣道通暢,其中有2例嚴重頸胸瘢痕攣縮患者在部分松解后行氣管插管仍困難,改用LMA。預測插管困難程度與插管時間和插管方式的關系以及麻醉誘導過程中面罩通氣困難發(fā)生情況見表1。預測為輕度困難插管均無插管并發(fā)癥發(fā)生。中、重度困難插管有2例牙齒脫落,6例發(fā)生一過性缺氧,10例出現(xiàn)室性早搏,7例發(fā)生術后輕度喉水腫。喉鏡下管芯盲探插管氣道管理發(fā)生困難是麻醉意外造成腦損傷和死亡的最常見原因,其死亡病例數(shù)約占麻醉死亡病例總數(shù)的30%。因此困難氣道的術前評估至關重要。預測為輕度困難氣管插管,面罩通氣困難發(fā)生率較低,可采用快速誘導方法,既可提供良好的肌松和麻醉條件,還能減少患者的痛苦;預測為中、重度困難氣管插管,面罩通氣困難發(fā)生率明顯增加?？赏ㄟ^手托下頜、放置口(鼻)咽通氣道、牽拉舌體、喉頭拉鉤(纖維硬鏡和塑形導管)和喉罩通氣道等方法維持氣道的通暢。原則上中、重度困難氣管插管的患者應采用清醒氣管插管,但由于面頸燒傷瘢痕患者的手術次數(shù)較多,手術恐懼感較重,配合程度欠佳,通常我們在保持呼吸道通暢的情況下,靜脈小劑量分次給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,直至患者達到輕度嗜睡狀態(tài)。插管時間較長時可采用一側鼻腔放入氣管導管到咽喉腔(口插管)或使用專用的口罩(鼻插管)維持操作過程中的吸入麻醉和供氧。直接喉鏡下管芯盲探插管是解決輕中度困難氣管插管的最有效方法之一。本組數(shù)據(jù)表明,在常規(guī)途徑喉鏡暴露效果欠佳時,采用此插管技術能解決全部的輕度和半數(shù)的中度困難氣管插管,改用左側磨牙途徑能明顯改善喉鏡的暴露效果。FOB和Bonfils纖維光導硬鏡在重度困難氣管插管中的作用突出。咽喉部空間的大小和口腔內的分泌物對尋找聲門影響較大,可通過助手托下頜或牽拉舌頭擴大咽喉部空間;術前常規(guī)使用抗膽堿能藥物和維持必要的麻醉深度可減少口腔內的分泌物?？谇粌瑞つこ鲅芙档虵OB和纖維硬鏡的成功率,要避免反復使用直接喉鏡盲探插管對咽喉部軟組織的損傷。此外,減弱和消除咽喉部保護性反射是FOB和纖維硬鏡順利完成插管的關鍵,由于面頸部瘢痕增生攣縮、擴張器的影響,多數(shù)患者不能實施環(huán)甲膜穿刺,嚴重的頭后仰和張口受限又增加了經(jīng)口表面麻醉的難度。在通氣情況較好時,可通過加深麻醉來滿足臨床需要;在張口受限和通氣較為困難時可采用經(jīng)FOB工作通道插入硬膜外導管,在直視下用2%利多卡因對咽喉黏膜、會厭、聲門實施表面麻醉。FOB和纖維硬鏡的成功使用還要求操作者經(jīng)過一定時間的培訓,積累一定經(jīng)驗,掌握一定的技巧。個別嚴重的頸胸粘連和小口畸形患者把瘢痕部分松解和口角開大后插管。部分重度困難氣道患者行短小手術時,喉罩通氣(LMA)也是一種簡便、有效的維持氣道通暢的方法,在常規(guī)方法插管失敗的患者尤為適用。但由于LMA為相對聯(lián)接,術中可能發(fā)生體位變動相關的延遲性氣道梗阻,且不利于控制呼吸,使用中必須加強呼吸道管理,減少體位變動,縮短手術時間。CILA是一種新型插管型喉罩,既具有標準插管型喉罩通氣管腔大的特性,又有普通喉罩管壁柔軟和直接應用普通氣管導管進行插管等優(yōu)點。臨床應用表明,CILA置入簡單容易,在張口受限和嚴重頸部瘢痕攣縮時,也能成功使用并維持良好的通氣。經(jīng)C