中-醫(yī)-問-診課件

中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授中醫(yī)問診中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)問診主講:賈鈺華教授中醫(yī)問1問診

概述1概念2教學(xué)目的與要求了解問診在四診中的意義熟悉問診的方法掌握一般問診的內(nèi)容和意義掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機(jī)理中醫(yī)問診問診

概述1概念中醫(yī)問診2第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義了解患者疾病的情況掌握患者思想動態(tài)中醫(yī)問診第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義中醫(yī)問診3二、問診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問診語言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢問不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢問中醫(yī)問診二、問診的方法中醫(yī)問診4第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料中醫(yī)問診第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況中醫(yī)問診5二、主訴

是病人就診時感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。特點：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認(rèn)識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天中醫(yī)問診二、主訴中醫(yī)問診6三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。1發(fā)病情況2病變過程3診治經(jīng)過4現(xiàn)在癥狀中醫(yī)問診三、現(xiàn)病史中醫(yī)問診7四、既往史是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。

中醫(yī)問診四、既往史中醫(yī)問診8五、個人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病中醫(yī)問診五、個人生活史中醫(yī)問診9在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證生活富裕或好逸惡勞，脾不健運，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

中醫(yī)問診在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。中醫(yī)10六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；

如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時間

如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。中醫(yī)問診六、婚育史中醫(yī)問診11七、過敏手術(shù)史藥物、食物及其它過敏情況；曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。中醫(yī)問診七、過敏手術(shù)史中醫(yī)問診12八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。中醫(yī)問診八、家族史中醫(yī)問診13第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。中醫(yī)問診第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時所感到痛苦、不適以14一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生

——陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義

辨病邪性質(zhì)

辨陰陽盛衰中醫(yī)問診一、問寒熱中醫(yī)問診15（三）寒熱的概念：寒

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦中醫(yī)問診（三）寒熱的概念：中醫(yī)問診16熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭

潮熱：按時發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來

微熱：病人自覺發(fā)熱，

熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足

中醫(yī)問診熱中醫(yī)問診17（四）問寒熱的注意事項

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時間；持續(xù)時間的長短；兼癥情況中醫(yī)問診（四）問寒熱的注意事項中醫(yī)問診18（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪

表熱證——外感熱邪

表虛證——外感風(fēng)邪中醫(yī)問診（五）問寒熱的內(nèi)容中醫(yī)問診192、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，

見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）中醫(yī)問診2、但寒不熱中醫(yī)問診203、寒熱往來☆

惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種

寒熱往來，發(fā)無定時——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時——瘧疾中醫(yī)問診3、寒熱往來☆中醫(yī)問診214、但熱不寒☆只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，

見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實熱證微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同有三種微熱——（或氣郁）

陰虛微熱

氣虛微熱

小兒疰夏潮熱：按時發(fā)熱，或定時熱盛，如潮汐中醫(yī)問診4、但熱不寒☆中醫(yī)問診22潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱

濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)

陰虛潮熱——夜間潮熱

中醫(yī)問診潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三23小結(jié)1問診在四診中的地位及意義2問診方法及注意事項3一般問診的內(nèi)容及臨床意義4三種表證的鑒別☆5三種潮熱的鑒別☆中醫(yī)問診小結(jié)1問診在四診中的地位及意義中醫(yī)問診24復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？2問診的方法有哪些？3問診的內(nèi)容有哪些？4何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、惡寒發(fā)熱、寒熱往來？5寒熱的種類有哪些？其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？6如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？中醫(yī)問診復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？中醫(yī)問診25再見中醫(yī)問診再見中醫(yī)問診26二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马椇怪袩o汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀中醫(yī)問診二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理中醫(yī)問診27（三）問汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動則尤甚-氣虛陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止-陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

-疾病轉(zhuǎn)折點

無汗：身無汗出-陽虛津虧中醫(yī)問診（三）問汗內(nèi)容中醫(yī)問診28

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸嶂嗅t(yī)問診2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪中醫(yī)問診29三、問疼痛中醫(yī)問診三、問疼痛中醫(yī)問診30（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

中醫(yī)問診（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)中醫(yī)問診31（二）問疼痛的性質(zhì)中醫(yī)問診（二）問疼痛的性質(zhì)中醫(yī)問診32脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)中醫(yī)問診脹痛：疼痛作脹---氣滯中醫(yī)問診33（三）問疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項背痛——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)中醫(yī)問診（三）問疼痛的部位1頭痛中醫(yī)問診34根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——氣血虧虛中醫(yī)問診根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實：中醫(yī)問診352、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆中醫(yī)問診2、胸痛屬心的病變——胸痹中醫(yī)問診363、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯

肝膽濕熱

肝膽火盛

懸飲中醫(yī)問診3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：中醫(yī)問診374、脘腹疼痛

部位劃分

——大腹小腹少腹胃脘臨床病證

——

虛證：氣、血、陰、陽

實證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等中醫(yī)問診4、脘腹疼痛中醫(yī)問診385背痛

——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛

——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝

著痹--濕邪偏勝

痛痹--寒邪偏勝

熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛中醫(yī)問診5背痛——督脈損傷中醫(yī)問診39（四）問疼痛的鑒別要點寒

虛實熱中醫(yī)問診（四）問疼痛的鑒別要點寒中醫(yī)40四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物旋轉(zhuǎn)——

肝火上炎肝陽上亢痰濕內(nèi)阻瘀血阻絡(luò)（二）胸悶：

胸中有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞——

心血不足心血淤阻痰濕阻肺中醫(yī)問診四、問頭身胸脅脘腹（一）頭暈：自覺旋轉(zhuǎn)，重者感受自身或景物41（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主的癥狀區(qū)別--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——

營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻（四）脅脹：脅一側(cè)或兩側(cè)脹滿不舒常見病證——

肝氣郁結(jié)肝膽濕熱中醫(yī)問診（三）心悸：患者經(jīng)常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主的癥42（五）脘痞：

胃脘脹悶不舒

——飲食傷胃脾胃虛弱（六）腹脹：

自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

——脾胃虛弱食積胃腸、鼓脹中醫(yī)問診（五）脘痞：中醫(yī)問診43（七）身重：身體沉重酸困

——風(fēng)水、濕熱蘊(yùn)脾脾虛濕盛（八）麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)中醫(yī)問診（七）身重：中醫(yī)問診44五、問耳目（一）問耳耳鳴：自覺耳內(nèi)鳴響——如潮-實證如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛熱阻清竅重聽：聽力減退，聲音重復(fù)——腎精虧虛痰濁上蒙風(fēng)襲耳竅中醫(yī)問診五、問耳目（一）問耳中醫(yī)問診45（二）問目目癢——

肝經(jīng)風(fēng)火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——

肝火上炎、風(fēng)熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目眩——

視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動——虛、實目昏——視物昏暗模糊雀盲——

每至黃昏視物不清

——肝腎陰精歧視——

視物成二模糊不清

不足中醫(yī)問診（二）問目中醫(yī)問診46六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理《靈樞.口問》：

“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！敝嗅t(yī)問診六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理中醫(yī)問診47（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱之失眠病證：

虛證

——心腎不交心脾兩虛

實證

——膽郁痰擾食滯胃脘中醫(yī)問診（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則中醫(yī)問48（二）嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：

虛證——心腎陽虛中氣不足正氣未復(fù)實證——痰濕困脾中醫(yī)問診中醫(yī)問診49七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴

——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲

——外感溫?zé)岢跗陉柮鹘?jīng)證消渴病中醫(yī)問診七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰中醫(yī)問診50（二）口渴不欲飲

痰濕內(nèi)停濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱入營分

水飲內(nèi)停

瘀血內(nèi)阻中醫(yī)問診（二）口渴不欲飲中醫(yī)問診51（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱中醫(yī)問診（二）食欲與食量中醫(yī)問診52消谷善饑：食欲過旺，多食易饑

——

胃火熾盛胃強(qiáng)脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多

——

胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物中醫(yī)問診消谷善饑：食欲過旺，多食易饑中醫(yī)問診53（三）口味：

口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--火熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和中醫(yī)問診（三）口味：中醫(yī)問診54小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)2掌握疼痛的特點與病機(jī)3了解疼痛的鑒別要點4問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產(chǎn)生的機(jī)理及內(nèi)容7問飲食口味在臨床上的意義及病證中醫(yī)問診小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)中醫(yī)問診55復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？2汗出的特點與病機(jī)各有哪些？3疼痛產(chǎn)生的病因與病機(jī)是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異常常見哪些病證？7飲與食異常常見病證有哪些？8不同口味各主何證？中醫(yī)問診復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？中醫(yī)問診56再見中醫(yī)問診再見中醫(yī)問診57八、問二便大便的形成--大腸所司--脾

與排泄

胃

肝腎小便的形成

與排泄--膀胱所司--肺脾腎中醫(yī)問診八、問二便大便的形成--大腸所司--脾中醫(yī)問58（一）問大便正常大便：

便次

——一日一次

便質(zhì)

——成形不燥便感

——排便通暢中醫(yī)問診（一）問大便正常大便：中醫(yī)問診591、便次異常便秘：便質(zhì)堅硬，排便時間長，排便艱澀不暢。冷秘

——陽虛寒凝熱秘

——熱結(jié)腸道陰虛便秘

——腸失濡潤

氣陰兩虛便秘

——大腸傳導(dǎo)失司中醫(yī)問診1、便次異常便秘：便質(zhì)堅硬，排便時間長，中醫(yī)問診60泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機(jī)可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄中醫(yī)問診泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者中醫(yī)問診612、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼。

——肝郁脾虛脾胃虛弱膿血便：大便中夾有膿汁或血液。

——痢疾遠(yuǎn)血近血

中醫(yī)問診2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。中醫(yī)623、便感異常肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷中醫(yī)問診3、便感異常肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感中醫(yī)問診63（二）問小便正常小便便次——

3-5/晝0-1/夜便量——

1000--1800ml/晝夜便色——

微黃便質(zhì)——

澄清中醫(yī)問診（二）問小便正常小便中醫(yī)問診641、尿量異常

尿量增多

——下焦虛寒消渴病

尿量減少

——熱盛傷津水濕內(nèi)停

中醫(yī)問診1、尿量異常尿量增多——下焦虛寒中醫(yī)問診652、尿次異常小便頻數(shù)

——下焦?jié)駸嵯陆固摵]——

癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——

虛--腎陽不足

實--濕熱結(jié)石瘀血

中醫(yī)問診2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸嶂嗅t(yī)問診663、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有急迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足

遺尿：睡時小便自行流出

——腎氣不充中醫(yī)問診3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或中醫(yī)問診67九.問經(jīng)帶（一）月經(jīng)正常月經(jīng)：

初潮——

14歲左右周期——

28天左右經(jīng)期——

3-5天經(jīng)量——

50-100ml

經(jīng)色——

色紅無塊中醫(yī)問診九.問經(jīng)帶（一）月經(jīng)中醫(yī)問診68異常月經(jīng)1經(jīng)期異常

月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。病證-氣虛

熱盛

陰虛

月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯后7天以上。病證-血虛

陽虛

氣滯

寒凝

月經(jīng)不定期-月經(jīng)周期時而提前，時而錯后，無規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯

脾腎不足瘀血內(nèi)阻

中醫(yī)問診異常月經(jīng)1經(jīng)期異常中醫(yī)問診692經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多--血熱氣虛

瘀血（2）月經(jīng)量少--血虛寒凝

血瘀