主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)查房課件

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

教學(xué)查房心臟外科白楊主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

教學(xué)查房心臟外科病例簡介男性患者，35歲因“心前區(qū)疼痛5年，加重伴后背痛、右下肢疼痛3小時(shí)”于2017年3月6日急診入院患者3小時(shí)前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴有后背痛，伴大汗，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示“主動(dòng)脈夾層”既往：高血壓病史5年，最高達(dá)200/100mmHg，不規(guī)律口服降壓藥，血壓控制不理想吸煙20年，每日20支，偶爾飲酒史病例簡介男性患者，35歲體格檢查體溫：36.5℃，呼吸18次/分，體重100kg，身高175cm右上肢血壓203/114mmHg，左上肢血壓183/103mmHg脈搏75次/分，頸靜脈無充盈，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音增粗，雙肺布滿濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率75次/分，律齊，主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期雜音，未聞及心包摩擦音腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，聽診未聞及血管雜音，雙下肢無水腫體格檢查體溫：36.5℃，呼吸18次/分，體重100kg，身實(shí)驗(yàn)室檢查心肺功能五項(xiàng)：B型鈉尿肽521.0pg/ml，D-二聚體2060ng/ml血?dú)夥治觯簆H7.53，pCO230mmHg，pO256mmHg，K+2.7mmol/L，Lac3.5mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞11.16×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比0.86實(shí)驗(yàn)室檢查心肺功能五項(xiàng)：B型鈉尿肽521.0pg/ml，D-心臟彩超左房內(nèi)徑46mm,右室內(nèi)徑25mm,室間隔厚度13mm,左室舒末徑60mm,左室后壁厚度14mm。主肺動(dòng)脈內(nèi)徑32mm。主動(dòng)脈根部內(nèi)徑37mm,主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑46mm升主動(dòng)脈增寬，較寬處42mm。距主動(dòng)脈根部25mm處，升主動(dòng)脈后壁可見強(qiáng)回聲光帶漂浮。升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示不清。心功能測定：FS：22%。EF：43%（MM-Teich）CDFI顯示:主動(dòng)脈瓣口見返流，返流面積6.9平方厘米。三尖瓣瓣口可見少量返流心臟彩超左房內(nèi)徑46mm,右室內(nèi)徑25mm,室間隔厚度13m胸痛二聯(lián)癥胸痛二聯(lián)癥診斷主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥I型呼吸衰竭雙肺肺炎

診斷主動(dòng)脈夾層（DeBakeyI型）治療情況入院后，給予平臥位，控制血壓、心率，對(duì)癥治療急診行升主動(dòng)脈+全弓替換術(shù)+遠(yuǎn)端象鼻支架植入術(shù)手術(shù)時(shí)間7小時(shí)55分體外循環(huán)時(shí)間209分治療情況入院后，給予平臥位，控制血壓、心率，對(duì)癥治療術(shù)后當(dāng)日心率82次/分，節(jié)律規(guī)整左上肢動(dòng)脈血壓104/55mmHgSpO2

97%CVP

8頭3個(gè)小時(shí)引流量200ml血?dú)夥治觯簆H7.47，pCO240，pO275，Lac4.3，BE10.5術(shù)后當(dāng)日心率82次/分，節(jié)律規(guī)整術(shù)后第一日HR：133次/分，節(jié)律規(guī)整ABP：154/81mmHgSpO2：95%CVP：10入量2512ml出量2460ml，尿量1790ml，胸液670ml血?dú)夥治觯簆H7.47，pCO240，pO275，Lac4.3，BE10.5術(shù)后第一日HR：133次/分，節(jié)律規(guī)整術(shù)后第二日HR：112次/分，節(jié)律規(guī)整ABP：160/85mmHgSpO2：97%CVP：14入量5671ml出量5100ml，尿量4390ml，胸液710ml血?dú)夥治觯簆H7.50，pCO246，pO265，Lac3.9，BE11.2術(shù)后第二日HR：112次/分，節(jié)律規(guī)整術(shù)后心彩主動(dòng)脈根部內(nèi)徑35mm,主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑44mm,左房內(nèi)徑46mm,右室內(nèi)徑25mm,室間隔厚度13mm,左室舒末徑62mm,左室后壁厚度13mm心功能測定：FS：22%。EF：44%（MM-Teich）Doppler檢測:二尖瓣血流,E峰58cm/s，A峰95cm/s。TDI:E/e’<8。主動(dòng)脈瓣最大流速110cm/s。肺動(dòng)脈瓣最大流速107cm/s升主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)病史，人工血管內(nèi)徑28mm，自主動(dòng)脈瓣環(huán)向上掃查，可視范圍51mm升主動(dòng)脈管腔內(nèi)未見明顯異常回聲，遠(yuǎn)端顯示不清，CDFI顯示：人工血管內(nèi)血流通暢。劍下切面及主動(dòng)脈弓、降部無法掃查左室后壁心包腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，舒張期液面寬3mm術(shù)后心彩主動(dòng)脈根部內(nèi)徑35mm,主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑44mm,左房搬出監(jiān)護(hù)室后治療定期檢測心率、血壓、血氧飽和度避免非計(jì)劃性脫管加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療加強(qiáng)活動(dòng)觀察引流量，引流液性質(zhì)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、離子抗炎，對(duì)癥治療搬出監(jiān)護(hù)室后治療定期檢測心率、血壓、血氧飽和度白細(xì)胞&中性粒細(xì)胞白細(xì)胞&中性粒細(xì)胞紅細(xì)胞&血紅蛋白紅細(xì)胞&血紅蛋白肌酐&尿素肌酐&尿素白蛋白白蛋白BNPBNP肌鈣蛋白肌鈣蛋白討論討論基礎(chǔ)知識(shí)主動(dòng)脈夾層指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，造成動(dòng)脈壁分離年發(fā)病率為5~10/100000死亡率約1.5/100000特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差基礎(chǔ)知識(shí)主動(dòng)脈夾層指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，造成病因長期高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化遺傳性疾病如馬凡綜合征先天性心血管畸形如主動(dòng)脈縮窄妊娠損傷特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變主動(dòng)脈的炎癥反應(yīng)和感染吸毒病因長期高血壓疾病分型

根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍分型DeBakey分型Ⅰ型：夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型：夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓Stanford分型A型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈B型：主動(dòng)脈夾層僅累及降主動(dòng)脈疾病分型

根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey分型Ⅰ型Ⅱ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)查房課件病理形態(tài)分類

囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤123病理形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤123基礎(chǔ)知識(shí)StanfordA型患者約2/3在48h內(nèi)死亡一旦確診需急診手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)StanfordA型患者約2/3在病理生理瘤體破裂組織灌注不良（組織缺血、主動(dòng)脈分支阻塞）主動(dòng)脈瓣反流（瓣葉失去支撐，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，主動(dòng)脈竇管連接處瘤樣擴(kuò)張）升主動(dòng)脈夾層逆行累及室間隔（導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯和房室瓣關(guān)閉不全）病理生理瘤體破裂病程分類急性期：起病2周以內(nèi)慢性期：起病超過2月亞急性期：2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的夾層患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡病程分類急性期：起病2周以內(nèi)臨床表現(xiàn)僅在壓迫或侵犯臨近器官和組織后才出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀最常見的為胸痛；其次為胸悶，暈厥等主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤壓迫氣管、支氣管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困難臨床表現(xiàn)僅在壓迫或侵犯臨近器官和組織后才出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀臨床表現(xiàn)喉返神經(jīng)受壓迫，產(chǎn)生聲音嘶啞;交感神經(jīng)受壓迫可引起Horner綜合征;膈神經(jīng)受壓迫則產(chǎn)生膈肌麻痹;左無名動(dòng)脈受壓迫則可使左上肢動(dòng)脈壓高于右上肢升主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤長大后，可使主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征。動(dòng)脈瘤長大后，可延伸到頸部胸骨切跡上方或侵蝕破壞胸廓骨骼，胸壁呈現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊臨床表現(xiàn)喉返神經(jīng)受壓迫，產(chǎn)生聲音嘶啞;交感神經(jīng)受壓迫可引起H臨床表現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常發(fā)生在高血壓動(dòng)脈硬化和中層囊性壞死的病人，癥狀為劇烈的胸骨后或胸背疼痛隨著夾層的擴(kuò)大，壓迫和阻塞主動(dòng)脈的分支而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的癥狀，如昏迷、偏癱(頸動(dòng)脈受壓)；急腹痛(腸系膜動(dòng)脈受壓)、無尿、肢體疼痛等胸主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可出現(xiàn)急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡若動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，則病人多很快死亡臨床表現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常發(fā)生在高血壓動(dòng)脈硬化和中層囊性體征血壓：多升高，但有外周灌注不良表現(xiàn)外周脈搏：減弱心臟體征：心率升高；有心包積液時(shí)可聽到心包摩擦音和心音遙遠(yuǎn)；主閉時(shí)可以聽到主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)?、中期潑水樣雜音，第二心音減弱胸部體征：瘤體有滲出或破裂時(shí)左肺呼吸音減弱；急性左心衰時(shí)肺部濕羅音腹部體征：與灌注不良有關(guān)—腸缺血壞死穿孔、腎缺血表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征：腦缺血時(shí)有神志改變和局部神經(jīng)定位體征體征血壓：多升高，但有外周灌注不良表現(xiàn)輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體心臟彩超胸部CTA胸部MRI輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查治療StanfordA型：限期手術(shù)StanfordB型：首選內(nèi)科治療，破裂危險(xiǎn)性極大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)手術(shù)治療治療StanfordA型：限期手術(shù)手術(shù)選擇

StanfordA型無明顯禁忌癥，但明確消化道出血患者預(yù)后差StanfordB型主動(dòng)脈夾層急性期手術(shù)治療效果與藥物治療死亡率大致相同，但急性期手術(shù)費(fèi)用高，并發(fā)癥多通常行保守治療，急性期后行介入治療StanfordB型出現(xiàn)下列情況需急診手術(shù)：有破裂征象（出血）；有破裂傾向（高血壓控制不好，疼痛，主動(dòng)脈直徑變大）；重要臟器供血障礙。手術(shù)選擇

StanfordA型無明顯禁忌癥，但明確消化道出術(shù)式

主動(dòng)脈夾層開胸術(shù)式多種，但最得到國內(nèi)外公認(rèn)的術(shù)式是孫立忠教授發(fā)明的孫氏手術(shù)術(shù)式

主動(dòng)脈夾層開胸術(shù)式多種，但最得到國內(nèi)外公認(rèn)的術(shù)式是孫立術(shù)式介入治療術(shù)式介入治療治療要點(diǎn)絕對(duì)平臥位控制血壓控制心率