全國心電圖提高班資料

心電圖提高班—疑難心電圖讀片與分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田繼發(fā)性異常J波IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷①竇性心動過緩；②異常J波；③ST-T改變；④Q-T間期延長。

異常J波基本概念指心電圖J點從基線明顯偏移后，形成一定的幅度和持續(xù)一定的時間，并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態(tài)時，稱為J波或Osborn波。J波常起始于QRS波的R波降支部分，其前面的R波與其特有的頂部圓鈍的波形形成了尖峰-圓頂狀。心率減慢時J波明顯，心率增快時可消失。J波與惡性室性心律失常有密切關(guān)系。異常J波類型及其臨床意義

（1）特發(fā)性J波：無引起異常J波的其它原因存在，常伴有反復(fù)發(fā)作的原因不明的室性心動過速、心室顫動甚至猝死，平素常有迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。（2）繼發(fā)性J波：出現(xiàn)異常J波有據(jù)可查，如全身性低溫（≤34℃）、高鈣血癥、顱腦疾患、心肺復(fù)蘇過程中、腦死亡等均可引起巨大的異常J波，多伴有Q-T間期延長及心動過緩，易誘發(fā)惡性室性心律失常。變異型心絞痛引起ST段抬高ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷①竇性心律；②左心室高電壓；③前間壁、前側(cè)壁ST段抬高，符合變異型心絞痛心電圖改變。變異型心絞痛心電圖改變（1）胸痛發(fā)作時，ST段立即呈損傷型抬高≥0.3mV，多在0.5mV左右，常伴T波高聳，隨著癥狀緩解，ST-T逐漸恢復(fù)正常。（2）相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳，兩肢不對稱，基底部增寬，伴Q-T間期延長。（3）可出現(xiàn)一過性QRS波時限增寬至0.10～0.12s，及QRS波、ST段、T波電交替現(xiàn)象。（4）常伴發(fā)一過性心律失常，如室性早搏、房室阻滯等。（5）心肌酶譜正常范圍。墓碑型ST段抬高IIIIIIaVRaVLaVFV8V1V2V3V4V5V6V7心電圖診斷①竇性心律；②急性廣泛前壁心肌梗死（ST段呈墓碑型抬高）。墓碑型ST段抬高的心電圖特點

ST段向上凸起并快速上升高達0.8～1.6mV，凸起的ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小持續(xù)時間短暫，通常小于0.04s，抬高的ST段與其后T波上升支相融合，難以單獨辨認(rèn)T波，且T波常直立高聳。墓碑型ST段抬高的臨床意義見于急性心肌梗死超急期、早期，以老年人多發(fā)，均發(fā)生于穿壁性心肌梗死。易并發(fā)急性左心衰竭、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室阻滯等，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛嗉毙孕募」Ｋ李A(yù)后的一項獨立指標(biāo)?！榜仿⌒汀被颉榜R鞍型”ST段抬高V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVF心電圖診斷①竇性心律；②不完全性右束支阻滯；③前間壁ST段“穹隆型”或“馬鞍型”抬高，Brugada綜合征樣心電圖改變?！榜仿⌒汀被颉榜R鞍型”ST段抬高以V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型”抬高（≥0.1mV）酷似右束支阻滯圖形，心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，易反復(fù)發(fā)作多形性室性心動過速及心室顫動而導(dǎo)致暈厥或猝死為特征，該室性心動過速發(fā)作常以極短聯(lián)律間期的室性早搏起始，QRS波形態(tài)多變，頻率很快，常＞260bpm，有家族性遺傳特點。多見于Brugada綜合征患者。Brugada綜合征心電圖改變類型

（1）Ⅰ型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為J波或抬高的ST段頂點＞0.2mV，其ST段隨即向下傾斜伴T波倒置。（2）Ⅱ型：形成“馬鞍型”ST段抬高，表現(xiàn)為J波幅度（≥0.2mV）引起ST段逐漸下斜型抬高（在基線上方仍然≥0.1mV），緊隨正向或雙向T波。（3）Ⅲ型：呈“馬鞍型”或“穹隆型”或兩者兼有，ST段抬高＜0.1mV。Brugada綜合征的診斷（1）心電圖ST段呈“馬鞍型”或“穹隆型”抬高。（2）伴有以下情況之一：有記錄的心室顫動、多形性室性心動過速、心源性猝死的家族史（＜45歲）、家系成員中有“穹隆型”心電圖改變、反復(fù)出現(xiàn)暈厥、電生理檢查中可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動等，（3）需排除下列情況：急性前間壁心肌梗塞、束支阻滯、左室肥大、左室室壁瘤、右心室梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性肺栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、電解質(zhì)紊亂（高鈣、高鉀血癥）、致心律失常性右室心肌病、維生素B1缺乏、遺傳性運動失調(diào)等疾病。巨R波型ST段抬高IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷①竇性心動過速；②急性廣泛前壁心肌梗死（ST段呈巨R型抬高）。

ST段抬高形態(tài)小結(jié)（1）ST段呈上斜型（斜直型）、凹面向上型抬高：可見于正常人、迷走神經(jīng)張力過高者、急性心包炎、變異型心絞痛及心肌梗死超急期等，需結(jié)合臨床加以判斷。（2）ST段呈弓背向上型、單向曲線型、水平型、墓碑型抬高：多見于急性心肌梗死的急性期。（3）ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型”抬高：多見于Brugada綜合征患者。（4）巨R型ST段抬高：見于急性心肌梗死、急性心肌損傷等。ST段抬高的臨床意義（1）正常人，特別是迷走神經(jīng)張力過高者；（2）急性心包炎；（3）變異型心絞痛；（4）急性心肌梗死；（5）Brugada綜合征；（6）左室舒張期負荷過重；（7）少數(shù)爆發(fā)性心肌炎（重癥心肌炎）；（8）少數(shù)高鉀血癥患者；（9）心室壁運動異?；蚴冶诹鲂纬桑唬?0）早期復(fù)極綜合征。Niagara（尼加拉）瀑布樣T波改變心電圖診斷

①竇性心律；②三度房室阻滯；③室性逸搏心律或房室交接區(qū)逸搏心律伴右束支阻滯；④巨倒T波伴Q-T間期顯著延長，符合Niagara（尼加拉）瀑布樣T波改變。尼加拉瀑布樣T波心電圖特點（1）巨倒T波基底部寬闊、雙肢明顯不對稱、前肢或后肢向外膨出或向內(nèi)凹陷使T波不光滑有切跡及頂部圓鈍。（2）巨倒T波的振幅多數(shù)≥1.0mV，少數(shù)可達2.0mV以上。常出現(xiàn)在V3～V6導(dǎo)聯(lián)，也可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)，而在Ⅲ、aVR、V1等導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)寬而直立的T波。（3）巨倒T波演變迅速，可持續(xù)數(shù)日后自行消失。（4）Q-T間期或Q-TC顯著延長，常延長20%以上。（5）U波增高，其振幅常≥0.15mV。（6）不伴有ST段偏移及異常Q波。（7）常伴有快速性室性心律失常。發(fā)生機制系交感神經(jīng)過度興奮釋放大量兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節(jié)及冠狀動脈痙攣造成心肌缺血，使心室肌復(fù)極過程明顯受到影響而出現(xiàn)巨倒T波和Q-T間期顯著延長。

臨床意義

常見于腦血管意外、顱腦損傷、腦腫瘤、阿-斯綜合征發(fā)作后、伴發(fā)交感神經(jīng)過度興奮其它疾病，如各種急腹癥、神經(jīng)外科手術(shù)后、肺動脈栓塞等。出現(xiàn)巨倒T波，死亡率增加22%。巨倒T波若發(fā)生在腦血管意外患者中，提示顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血量大或腦梗死面積廣泛，預(yù)后不良。2︰1房室阻滯伴ST段、T波、U波電交替心電圖診斷①竇性心律；②二度房室傳導(dǎo)阻滯，房室呈2∶1傳導(dǎo)；③ST段、T波、U波電交替現(xiàn)象。ST段電交替臨床意義（1）ST段電交替常標(biāo)志著嚴(yán)重的心肌缺血和室性心律失常的前兆。（2）ST段電交替常提示冠狀動脈痙攣性病變，尤以冠狀動脈前降支多見，是變異型心絞痛電不穩(wěn)定表現(xiàn)。（3）有學(xué)者認(rèn)為ST段電交替對變異型心絞痛具有高度特異性。（4）ST段電交替與室性心律失常有密切關(guān)系，且總在心律失常發(fā)生之前出現(xiàn)電交替。T波電交替的臨床意義顯著的T波、Q-T間期電交替，是心室復(fù)極不一致、心電活動不穩(wěn)定的表現(xiàn)，易誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常而猝死。多見于長Q-T間期綜合征、心肌缺血、心功能不全及電解質(zhì)紊亂等患者。有T波電交替者，發(fā)生致命性室性心律失常的危險性增加14倍。T波電交替目前已成為識別高?；颊叩囊粋€重要而非常直觀的指征。U波電交替的臨床意義（1）U波電交替常合并交替脈，是提示左心功能不全的有意義征象。（2）高大U波伴電交替是心肌興奮性增高的表現(xiàn)，常是嚴(yán)重室性心律失常的前兆。（3）U波電交替可見于低鉀、低鈣、低鎂血癥及胺碘酮中毒、腦外傷等。雙源性房性早搏揭示竇性并行心律心電圖診斷①竇性心律；②雙源性房性早搏；③竇房結(jié)及其周圍存在3相性阻滯，提示竇性并行心律。房早揭示竇性并行心律當(dāng)竇房交接區(qū)有傳入阻滯保護時，也可形成竇性并行心律。此時偶聯(lián)間期不等的不同時相的房性早搏，尤其是多源性房性早搏，均未能重整竇性節(jié)律而出現(xiàn)完全性代償間歇。表明竇房結(jié)有傳入阻滯保護免遭房性異位激動的侵入，仍按原有的節(jié)律發(fā)放激動。三分支阻滯IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷①竇性心律；②完全性右束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支一度阻滯。三分支阻滯類型（1）右束支阻滯、左前分支阻滯合并房室阻滯型：P-R間期延長、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型。此型心電圖表現(xiàn)，一般將P-R間期延長、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型阻滯部位首先考慮發(fā)生在左后分支內(nèi)。（2）右束支阻滯、左后分支阻滯合并房室阻滯型：P-R間期延長、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型。此型心電圖表現(xiàn)，一般將P-R間期延長、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型阻滯部位首先考慮發(fā)生在左前分支內(nèi)。（3）間歇性出現(xiàn)右束支、左前、左后分支阻滯。傳導(dǎo)系統(tǒng)多水平阻滯、房速揭示竇性并行心律心電圖診斷①竇性心律；②短陣性房性心動過速伴房性融合波并揭示竇性并行心律；③房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)伴慢徑路內(nèi)反向文氏現(xiàn)象。竇房交接區(qū)折返性早搏、交接性逸搏心電圖診斷①竇性心動過緩；②房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，呈三聯(lián)律，促進竇性激動提早發(fā)放或竇房交接區(qū)折返性早搏；③房性早搏促進房室交接區(qū)逸搏提早發(fā)放。房速3︰2文氏型外出阻滯、干擾性一度～二度房室阻滯心電圖診斷①房性心動過速伴異-肌交接區(qū)外出3∶2文氏現(xiàn)象；②房室交接區(qū)不典型文氏現(xiàn)象。房顫、交接性逸搏-室早二聯(lián)律、三度房室阻滯心電圖診斷①心房顫動伴緩慢心室率；②三度房室傳導(dǎo)阻滯；③頻發(fā)房室交接性逸搏-室性早搏二聯(lián)律；④提示洋地黃中毒。順向型房室折返性心動過速心電圖診斷①順向型房室折返性心動過速；②間歇性完全性右束支阻滯、左后分支阻滯。順向型房室折返性心動過速心電圖特點①房性或室性早搏可誘發(fā)或終止心動過速；②心室率很快，絕大多數(shù)≥200bpm，R-R間期規(guī)則或長短交替；③QRS波形態(tài)正常和/或呈功能性束支阻滯型，兩者波形并存時，后者的R-R間期較前者延長≥0.03s且同時伴有R-Pˉ間期延長，說明束支阻滯型同側(cè)存在游離壁旁路；④常伴有QRS波幅電交替，窄QRS波心動過速伴QRS波幅電交替對判斷順向性房室折返性心動過速具有高度的特異性；⑤在ST段或T波上必有逆行P波，其R-Pˉ間期＜Pˉ-R間期，且R-Pˉ間期＞0.08s，可與房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速相鑒別。雙腔人工起搏器、房早三聯(lián)律心電圖診斷①竇性心動過緩或竇性靜止；②房性早搏，呈三聯(lián)律；③一度房室傳導(dǎo)阻滯；④不完全性右束支阻滯；⑤雙腔人工起搏器、偽室性融合波，其功能未見異常。AAI起搏器、右束支阻滯心電圖診斷①心房人工起搏心律，其功能未見異常；②房室傳導(dǎo)延緩；③完全性右束支阻滯。雙腔起搏器以VAT或VDD模式工作心電圖診斷①竇性心動過速；②DDD起搏器，以VAT或VDD模式工作，其功能未見異常。雙腔起搏器以DDD、VDD模式工作、房性偽融合波①竇性心律不齊；②雙源性房性早搏；③雙腔人工起搏心律；④室性融合波、偽融合波；⑤心房感知欠佳？⑥T波改變，電張調(diào)整性改變所致？

雙腔起搏器、心房起搏功能不良心電圖診斷①竇性心動過緩；②雙腔人工起搏心律伴室性融合波；③心房起搏功能故障或P-A呈文氏現(xiàn)象。

雙腔起搏器、交接性早搏伴非時相性室內(nèi)差傳、安全起搏信號、一度A-VB心電圖診斷①房室交接性早搏伴非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)②雙腔人工起搏器，可見安全起搏信號；③提示一度房室阻滯。竇性二聯(lián)律的心電圖診斷心電圖診斷竇性早搏二聯(lián)律、竇房交接區(qū)早搏二聯(lián)律、竇房3∶2文氏現(xiàn)象、竇房交接區(qū)快慢徑路交替性傳導(dǎo)有待確診。鑒別診斷（1）竇性早搏二聯(lián)律：如果二聯(lián)律消失時所顯現(xiàn)的竇性心律，其P-P間期與二聯(lián)律時較長的P-P間期相等，則此二聯(lián)律為竇性早搏二聯(lián)律；（2）3∶2文氏型竇房阻滯：若≤二聯(lián)律時較短的P-P間期，則為3∶2文氏型竇房阻滯。（3）竇房交接區(qū)快、慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)：二聯(lián)律時長、短P-P間期之和為二聯(lián)律消失時所顯現(xiàn)的竇性心律基本P-P間期的2倍。經(jīng)快徑路傳導(dǎo)時，出現(xiàn)短P-P間期；由慢徑路傳導(dǎo)時，則出現(xiàn)長P-P間期。竇房快慢徑路交替性傳導(dǎo)心電圖診斷①竇性二聯(lián)律；②竇房交接區(qū)快、慢徑路交替性傳導(dǎo)。多形性室早揭示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)、延期代償間歇心電圖診斷①竇性心律；②頻發(fā)多形性室性早搏；③提示房室結(jié)內(nèi)雙徑路傳導(dǎo)；④延期代償間歇。代償間歇類型1.短代償間歇：見于竇性回波。2.無代償間歇：見于各類的插入性早搏。3.次等周期代償間歇：見于竇房交接區(qū)早搏、插入性房性早搏伴竇性激動干擾性傳出延緩。4.等周期代償間歇：見于同腔性早搏