麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)進(jìn)展

麻醉監(jiān)測(cè)進(jìn)展1目前血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段胸部阻抗法(TEB)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)超聲(Ultrasound)PiCCOPulseindicatorContinousCO5胸阻抗法（TEB)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

20世紀(jì)60年代人們利用胸阻抗的原理：即人體中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的導(dǎo)電性，血液和體液阻抗最小，骨骼和空氣阻抗最大，隨著心臟收縮、舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的血流量發(fā)生著變化，電流通過胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)的變化這一原理發(fā)明了TEB無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并且在臨床實(shí)踐中得到了改進(jìn)胸阻抗法（TEB)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn):連續(xù)無創(chuàng)簡(jiǎn)便價(jià)廉缺點(diǎn)體表因素(肥胖，浮腫）換算準(zhǔn)確性？胸腔打開者6肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管臟,大,經(jīng)心臟創(chuàng)傷大發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大PAC的理論假設(shè)：肺小動(dòng)脈嵌入壓（PAWP)≌肺靜脈壓≌左房壓≌左室舒張末壓≌左室舒張末容積(LVEDV)以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確7肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管曾經(jīng)認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)？？目前臨床使用逐年減少↓PAC的副作用或并發(fā)癥（PACMANtrial,ESCAPEtrial,(ARDS)ClinicalTrialsNetwork)RCT并不改善預(yù)后，反而會(huì)增加并發(fā)癥.錯(cuò)誤使用數(shù)據(jù)(對(duì)數(shù)據(jù)的解讀錯(cuò)誤)過于激進(jìn)的治療8超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)?能反應(yīng)容量現(xiàn)逐漸重視?但昂貴、麻煩，不易普及9PiCCO技術(shù)PulseindicatorContinousCO2000年后興起是否能克服以上血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)不足？10正確的監(jiān)測(cè)才能進(jìn)行正確的治療循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測(cè)重癥治療的目標(biāo)判斷有時(shí)很困難要利尿!要補(bǔ)液!PICCO是什么？又稱為脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。特點(diǎn)：創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)多種參數(shù)的變化。

什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于動(dòng)脈壓波形是心臟SV和動(dòng)脈的力學(xué)特性相互作用產(chǎn)生的，通過計(jì)算動(dòng)脈壓力曲線下面積算出SV，與經(jīng)肺熱稀釋法結(jié)合便可監(jiān)測(cè)連續(xù)心輸出量(CCO)、連續(xù)心臟指數(shù)(CCI)、SV、SVR、每搏量變異(SVV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指數(shù)(CFI)。

PiCCO的技術(shù)原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)

a)測(cè)定單次CO b)副產(chǎn)品 ①GEDV((全心舒張末血容量） ②ITBV（胸腔內(nèi)血量)

③EVLW（血管外肺水）

a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析

Pulsecontourcardiacoutput

17PiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量放置PiCCO步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管路動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測(cè)定中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109122011-8-31實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動(dòng)脈處置動(dòng)脈專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。實(shí)施方法測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度(2~8℃)指示劑(冰鹽水)10ml/次,勻速,4秒內(nèi)注射完畢經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。單次測(cè)量CO步驟1.

測(cè)定CVP,并輸入PiCCO中2.AP調(diào)“O”3.注射3次冰鹽水（＜8℃15ml）4.保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計(jì)算文本文本ICU能有效監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)休克膿毒血癥肺損傷器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)室能有效監(jiān)測(cè)：高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對(duì)病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行檢測(cè)同樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域禁忌癥出血性疾病主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間體溫或血壓短時(shí)間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流14

PICCO測(cè)量的主要參數(shù)PiCCO主要測(cè)量下列參數(shù)：

熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量）

心輸出量 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 血管外肺水 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出量 每搏量 動(dòng)脈壓 全身血管阻力 每搏量變異CO/CIGEDVITBVEVLW/EVLWIPVPIPCCO/PCCISV/SIMAP，APsys，APdiaSVRSVV15正常值Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2

%ml/kgParameter心指數(shù)（CI）每搏量指數(shù)（SVI）全身血管阻力（SVRI）平均動(dòng)脈壓（MAP）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）心功能指數(shù)（CFI）心率（HR）舒張末期容積指數(shù)（GEDI）胸腔血容積指數(shù)（ITBI）每搏量變異（SVV）血管外肺水指數(shù)（EVLWI）肺血管通透指數(shù)（PVPI）16Range33.00–55.0040–601200–180070–9025–354.5–6.560–90680–800850–1000

≤103.0–7.011.00–33.00ITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量ITBV和GEDV在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響EVLWPiCCO的特有參數(shù),是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)EVLW指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利EVLWEVLW準(zhǔn)確性△EVLW肺泡灌注量采用定量生理鹽水對(duì)肺水清除障礙ARDS犬模型進(jìn)行支氣管肺泡灌注，測(cè)定灌注前后EVLW變化。45血管外肺水與氧合46MartinGS,EatonS,MealerM,MossM.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-R82(DOI10.1186/cc3025)血管外肺水與病死率47Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139**

加強(qiáng)肺水管理—減少肺水n=10122days15days9days7daysRHCgroupRHCgroupEVLWgroupEVLWgroupVentilationdaysICUddays998,After:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-9981992

48指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀100–200%胸片100–200%氧合(機(jī)械通氣時(shí))300%EVLW(PiCCO)10–15%早期發(fā)現(xiàn)肺水腫49肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。PiCCO熱稀釋法測(cè)定COvs.PAC

PAC導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)

PiCCO導(dǎo)導(dǎo)管 管于股動(dòng)脈中心靜脈注射左心肺右心

18PiCCO熱稀釋法測(cè)定COvs.PACPiCCO動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置靜脈注射EVLW常規(guī)PAC熱稀釋測(cè)量位置LAEDVLVEDVRVEDV

PBVEVLW[?ΔT

RAEDV熱

°C]0,6稀0,40,20,0釋測(cè)量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)[s]01020COTDa=

30(Tb?Ti)?Vi?K

∫ΔTb?dt

4050注射動(dòng)脈脈搏輪廓分析定標(biāo)21動(dòng)脈脈搏輪廓分析P[mmHg]

PCCO=SV*HRt[s](P(t)+C(p)?dP)dt

連續(xù)心輸出量測(cè)定:PiCCOP[mmHg] t[s]PCCO=cal?HR?

? ?SVRSystoledt下面積狀壓力曲線動(dòng)脈順應(yīng)壓力曲線型性參數(shù)與病人有關(guān)的校心率正因子PCCOisdisplayedaslast12smean由單次CO推導(dǎo)的PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積胸腔內(nèi)血容積血管外肺水GEDVITBVEVLW通過對(duì)熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)注射c(I)Att

再循環(huán)lnc(I) e-1DSt24MTtAt

容量的測(cè)量原理

c(I)

注射 再循環(huán)的影響lnc(I) e-1MTttDStMTt:Meantransittime平均傳輸時(shí)間≈halfoftheindicatorpassed thepointofdetectionDSt:Downslopetime下降時(shí)間≈exponentialdownslopetimeofTDcurve胸腔內(nèi)的容積組成

ITTV PTV

EVLWRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDV

EVLW

GEDVPTV=肺內(nèi)熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積,從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV=全心舒張末期容積=ITTV–PTV容量的測(cè)量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV胸腔總熱容積(ITTV)ITTV=COxMTtTDaPTV肺內(nèi)總熱容積(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒張末期容積GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVD(ml)ITBVTD（胸腔內(nèi)血容積）ITBV的測(cè)量原理

r=0.96

GEDVST(ml)

ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatients血管外肺水（EVLW)測(cè)定原理32PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)GEDVIITBVI

680-800ml/m2850-1000ml/m2ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受血管充盈度、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、機(jī)械通氣、測(cè)定技術(shù)誤差等因素的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤,因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息

33PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)

在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實(shí)ITBV和GEDV優(yōu)于壓力指標(biāo)CVP及PAWP

SVV與PPV能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（由靜態(tài)-動(dòng)態(tài)觀察治療反應(yīng)）34CVP/PAWP不能預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)35Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能更好地反映前負(fù)荷，并預(yù)測(cè)擴(kuò)容反應(yīng)36Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147每搏量變異(SVV)

對(duì)于沒有心律失常的機(jī)械通氣患者

SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周 期性變化的敏感性 SVV可以用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加

SVmaxSVminSVmeanSVV(30秒)=SVmax–SVmin SVmean37血管阻力PVR立刻上升

SVV的產(chǎn)生機(jī)制

機(jī)械通氣吸氣相

↑胸腔內(nèi)壓 肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血 液被擠壓入左心室