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文檔簡介
麻醉監(jiān)測進(jìn)展1目前血流動力學(xué)監(jiān)測手段胸部阻抗法(TEB)肺動脈導(dǎo)管(PAC)超聲(Ultrasound)PiCCOPulseindicatorContinousCO5胸阻抗法(TEB)血流動力學(xué)監(jiān)測
20世紀(jì)60年代人們利用胸阻抗的原理:即人體中血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的導(dǎo)電性,血液和體液阻抗最小,骨骼和空氣阻抗最大,隨著心臟收縮、舒張,主動脈內(nèi)的血流量發(fā)生著變化,電流通過胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)的變化這一原理發(fā)明了TEB無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,并且在臨床實踐中得到了改進(jìn)胸阻抗法(TEB)血流動力學(xué)監(jiān)測優(yōu)點:連續(xù)無創(chuàng)簡便價廉缺點體表因素(肥胖,浮腫)換算準(zhǔn)確性?胸腔打開者6肺動脈漂浮導(dǎo)管臟,大,經(jīng)心臟創(chuàng)傷大發(fā)生心律失常的風(fēng)險大PAC的理論假設(shè):肺小動脈嵌入壓(PAWP)≌肺靜脈壓≌左房壓≌左室舒張末壓≌左室舒張末容積(LVEDV)以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確7肺動脈漂浮導(dǎo)管曾經(jīng)認(rèn)為是血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)??目前臨床使用逐年減少↓PAC的副作用或并發(fā)癥(PACMANtrial,ESCAPEtrial,(ARDS)ClinicalTrialsNetwork)RCT并不改善預(yù)后,反而會增加并發(fā)癥.錯誤使用數(shù)據(jù)(對數(shù)據(jù)的解讀錯誤)過于激進(jìn)的治療8超聲血流動力學(xué)監(jiān)測?能反應(yīng)容量現(xiàn)逐漸重視?但昂貴、麻煩,不易普及9PiCCO技術(shù)PulseindicatorContinousCO2000年后興起是否能克服以上血流動力學(xué)技術(shù)不足?10正確的監(jiān)測才能進(jìn)行正確的治療循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷PiCCO的臨床價值治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)判斷有時很困難要利尿!要補液!PICCO是什么?又稱為脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的一項技術(shù)。特點:創(chuàng)傷與危險性小,能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測多種參數(shù)的變化。
什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)
經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT
動脈脈搏輪廓分析Pt
=兩種技術(shù)
經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)
心輸出量 CO
全心舒張末期容積 GEDV
胸腔內(nèi)血容量ITBV
血管外肺水 EVLW*
肺血管通透性指數(shù)PVPI*
心功能指數(shù)CFI
全心射血分?jǐn)?shù)GEF
動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)
連續(xù)心輸出量PCCO
動脈壓AP
心率HR
每搏量SV
每搏量變異SVV
脈壓變異PPV
系統(tǒng)血管阻力SVR
左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護管理+兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于動脈壓波形是心臟SV和動脈的力學(xué)特性相互作用產(chǎn)生的,通過計算動脈壓力曲線下面積算出SV,與經(jīng)肺熱稀釋法結(jié)合便可監(jiān)測連續(xù)心輸出量(CCO)、連續(xù)心臟指數(shù)(CCI)、SV、SVR、每搏量變異(SVV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指數(shù)(CFI)。
PiCCO的技術(shù)原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)
a)測定單次CO b)副產(chǎn)品 ①GEDV((全心舒張末血容量) ②ITBV(胸腔內(nèi)血量)
③EVLW(血管外肺水)
a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析
Pulsecontourcardiacoutput
17PiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量放置PiCCO步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動脈導(dǎo)管,連接測壓管路動脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器,準(zhǔn)備注射液測定心排血量為了校正PiCCO,需要三次溫度稀釋法CO測定中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28
TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115(包括PV4046)溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109122011-8-31實施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動脈處置動脈專用監(jiān)測導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。實施方法測量開始,從中心靜脈注入一定量溫度(2~8℃)指示劑(冰鹽水)10ml/次,勻速,4秒內(nèi)注射完畢經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測定。單次測量CO步驟1.
測定CVP,并輸入PiCCO中2.AP調(diào)“O”3.注射3次冰鹽水(<8℃15ml)4.保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計算文本文本ICU能有效監(jiān)測:血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)休克膿毒血癥肺損傷器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)室能有效監(jiān)測:高危病人,高風(fēng)險介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止:圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對病人的心血管狀況(CO),前負(fù)荷(GEDV),后負(fù)荷(SVR),心臟收縮能力(GEF),肺狀況(EVLW)進(jìn)行檢測同樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域禁忌癥出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄,肢體有栓塞史肺葉切除,肺栓塞,胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間體溫或血壓短時間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流14
PICCO測量的主要參數(shù)PiCCO主要測量下列參數(shù):
熱稀釋參數(shù)(單次測量)
心輸出量 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 血管外肺水 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)脈搏輪廓參數(shù)(連續(xù)測量) 脈搏連續(xù)心輸出量 每搏量 動脈壓 全身血管阻力 每搏量變異CO/CIGEDVITBVEVLW/EVLWIPVPIPCCO/PCCISV/SIMAP,APsys,APdiaSVRSVV15正常值Unitl/min/m2ml/m2dyn*s*cm-5*mmmHg%1/min1/minml/m2ml/m2
%ml/kgParameter心指數(shù)(CI)每搏量指數(shù)(SVI)全身血管阻力(SVRI)平均動脈壓(MAP)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)心功能指數(shù)(CFI)心率(HR)舒張末期容積指數(shù)(GEDI)胸腔血容積指數(shù)(ITBI)每搏量變異(SVV)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)肺血管通透指數(shù)(PVPI)16Range33.00–55.0040–601200–180070–9025–354.5–6.560–90680–800850–1000
≤103.0–7.011.00–33.00ITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量ITBV和GEDV在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓不受機械通氣及通氣時相的影響EVLWPiCCO的特有參數(shù),是對肺水監(jiān)測的重要指標(biāo)EVLW指肺組織內(nèi)液體的容量,提示何時補充容量不再有利EVLWEVLW準(zhǔn)確性△EVLW肺泡灌注量采用定量生理鹽水對肺水清除障礙ARDS犬模型進(jìn)行支氣管肺泡灌注,測定灌注前后EVLW變化。45血管外肺水與氧合46MartinGS,EatonS,MealerM,MossM.Extravascularlungwaterinpatientswithseveresepsis:aprospectivecohortstudy.CritCare2005;9:R74-R82(DOI10.1186/cc3025)血管外肺水與病死率47Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139**
加強肺水管理—減少肺水n=10122days15days9days7daysRHCgroupRHCgroupEVLWgroupEVLWgroupVentilationdaysICUddays998,After:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-9981992
48指標(biāo)EVLW增加臨床癥狀100–200%胸片100–200%氧合(機械通氣時)300%EVLW(PiCCO)10–15%早期發(fā)現(xiàn)肺水腫49肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系,能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。PiCCO熱稀釋法測定COvs.PAC
PAC導(dǎo)管肺動脈內(nèi)
PiCCO導(dǎo)導(dǎo)管 管于股動脈中心靜脈注射左心肺右心
18PiCCO熱稀釋法測定COvs.PACPiCCO動脈熱稀釋測量位置靜脈注射EVLW常規(guī)PAC熱稀釋測量位置LAEDVLVEDVRVEDV
PBVEVLW[?ΔT
RAEDV熱
°C]0,6稀0,40,20,0釋測量曲線Tb=血流溫度Ti=注射指示劑溫度Vi=注射指示劑容積∫?Tb.dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)[s]01020COTDa=
30(Tb?Ti)?Vi?K
∫ΔTb?dt
4050注射動脈脈搏輪廓分析定標(biāo)21動脈脈搏輪廓分析P[mmHg]
PCCO=SV*HRt[s](P(t)+C(p)?dP)dt
連續(xù)心輸出量測定:PiCCOP[mmHg] t[s]PCCO=cal?HR?
? ?SVRSystoledt下面積狀壓力曲線動脈順應(yīng)壓力曲線型性參數(shù)與病人有關(guān)的校心率正因子PCCOisdisplayedaslast12smean由單次CO推導(dǎo)的PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積胸腔內(nèi)血容積血管外肺水GEDVITBVEVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)注射c(I)Att
再循環(huán)lnc(I) e-1DSt24MTtAt
容量的測量原理
c(I)
注射 再循環(huán)的影響lnc(I) e-1MTttDStMTt:Meantransittime平均傳輸時間≈halfoftheindicatorpassed thepointofdetectionDSt:Downslopetime下降時間≈exponentialdownslopetimeofTDcurve胸腔內(nèi)的容積組成
ITTV PTV
EVLWRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDV
EVLW
GEDVPTV=肺內(nèi)熱容積,在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積,從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV=全心舒張末期容積=ITTV–PTV容量的測量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV胸腔總熱容積(ITTV)ITTV=COxMTtTDaPTV肺內(nèi)總熱容積(PTV)PTV=COxDStTDa全心舒張末期容積GEDV=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVD(ml)ITBVTD(胸腔內(nèi)血容積)ITBV的測量原理
r=0.96
GEDVST(ml)
ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatients血管外肺水(EVLW)測定原理32PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)GEDVIITBVI
680-800ml/m2850-1000ml/m2ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不受血管充盈度、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、機械通氣、測定技術(shù)誤差等因素的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息
33PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)
在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實ITBV和GEDV優(yōu)于壓力指標(biāo)CVP及PAWP
SVV與PPV能預(yù)測擴容反應(yīng),實現(xiàn)功能性血流動力學(xué)監(jiān)測(由靜態(tài)-動態(tài)觀察治療反應(yīng))34CVP/PAWP不能預(yù)測擴容反應(yīng)35Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147ITBV能更好地反映前負(fù)荷,并預(yù)測擴容反應(yīng)36Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147每搏量變異(SVV)
對于沒有心律失常的機械通氣患者
SVV反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周 期性變化的敏感性 SVV可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加
SVmaxSVminSVmeanSVV(30秒)=SVmax–SVmin SVmean37血管阻力PVR立刻上升
SVV的產(chǎn)生機制
機械通氣吸氣相
↑胸腔內(nèi)壓 肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血 液被擠壓入左心室
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