醫(yī)療質(zhì)量分析會作業(yè)-藥劑科

醫(yī)療質(zhì)量分析專題會------2011年1-3月份醫(yī)療質(zhì)量工作分析醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線目的對1-3月份醫(yī)療質(zhì)量進行分析與通報，找準問題看到差距。對3月份發(fā)生的醫(yī)療護理缺陷予以分析評價,提出改正措施?；ハ嘟涣魈接?，把我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全提高到新的歷史高度。實現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對醫(yī)療質(zhì)量實時信息的有效監(jiān)測和控制。會議議程一、宣布醫(yī)院質(zhì)控體系的構(gòu)成二、通報2011年1-3月醫(yī)療數(shù)質(zhì)量情況三、醫(yī)教科、護理部、院感辦、門診部、藥劑科、醫(yī)保辦等職能部門負責人分別對各自分管范圍的質(zhì)量控制情況進行總結(jié)及分析。四、院長、副院長對各科室存在的問題進行質(zhì)詢。五、相關(guān)科室對提出的問題拿出整改意見。六、業(yè)務(wù)院長做總結(jié)性發(fā)言。七、安排下一次質(zhì)控會召開時間。

一、醫(yī)院質(zhì)控體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制委員會院長醫(yī)務(wù)科、護理部、感控科、藥械科、信息科、醫(yī)保辦、農(nóng)合辦、門診部、質(zhì)量控制辦公室辦公室、黨辦、人事科、財務(wù)科、審核科、后勤科、綜治辦科室質(zhì)控QC小組科室質(zhì)控QC小組業(yè)務(wù)副院長行政副院長科室質(zhì)量控制主體醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)院長質(zhì)量控制辦公室醫(yī)療質(zhì)量考評組勞動紀律考評組門診質(zhì)量考評組院內(nèi)感染考評組醫(yī)保質(zhì)量考評組護理質(zhì)量考評組醫(yī)德醫(yī)風考評組信息質(zhì)量考評組科室質(zhì)量控制QC小組科室質(zhì)量控制主體分管院長財務(wù)審計考評組后勤保障考評組消防治安考評組行政管理考評組全面質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖藥劑管理考評組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員名單主任：副主任：成員：

質(zhì)量控制辦公室醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)質(zhì)量控制辦公室主任：成員：職責醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責1、認真學(xué)習(xí)和宣傳執(zhí)行衛(wèi)生部及中管局的有關(guān)醫(yī)療、護理制度及各項規(guī)定，制定醫(yī)院質(zhì)量管理工作的規(guī)劃、指標及細則。2、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防事故差錯。3、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責4、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量問題。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。5、對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。6、定期組織召開醫(yī)療護理質(zhì)量分析會，定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責7、建立和完善醫(yī)院質(zhì)量管理方案和各類登、統(tǒng)計制度，完成質(zhì)量管理的各項工作指標，對醫(yī)院質(zhì)量工作及容易發(fā)生的差錯、事故進行情況分析，并制定有效措施進行控制。8、提出醫(yī)院質(zhì)量管理的方法及獎懲措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量指標（一）醫(yī)療數(shù)量指標2010年1-3月份出院人數(shù)與2011年1-3月份出院人數(shù)對比增加125人次14.5%2011年1-3月份全院床位使用率與去年同期對比（二）醫(yī)療質(zhì)量指標

1、診斷質(zhì)量（2011年1-3月）

門診與出院診斷符合率（1-3月）（S≥90%）

入院與出院診斷符合率（1-3月）（S≥90%）三日確診率(1-3月）（S≥95%）術(shù)前與術(shù)后診斷符合率（S≥95%）

2、治療質(zhì)量（2011年1-3月）

3、管理質(zhì)量（2011年1-3月）

4、工作效率（2011年1-3月）

各科室平均住院日（2011年1-3月）出院者平均住院日（S≤21天）3月份全院各科室中草藥使用率三、職能部門質(zhì)控情況通報一、醫(yī)療質(zhì)量情況歸檔病歷檢查情況

3月22日下午，全院質(zhì)控員對本月歸檔病歷進行了檢查和質(zhì)控，通過終末質(zhì)量的控制，提高了歸檔病歷的甲級率，使病歷的內(nèi)涵質(zhì)量有所提升，但仍存在如下問題：

兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)、骨二等病區(qū)病歷存在較多涂改現(xiàn)象。婦產(chǎn)、骨二、兒一、兒二抽檢的各10份病歷中有7份，兒三8份病歷中有6份，存在不同程度的涂改現(xiàn)象；外一、外三也存在少量病歷涂描現(xiàn)象。

內(nèi)科、兒科、骨一科存在的共性問題是：

1、湯劑醫(yī)囑應(yīng)用時，病程記錄中、特別是上級醫(yī)師查房記錄中無中醫(yī)理、法、方、藥的記錄。

2、四診采集不夠全面；

3、中成藥（丸劑、針劑）未進行辨證使用。

4、中醫(yī)非藥物療法使用率不高等現(xiàn)象。

5、入院必檢項目不全。具體各病區(qū)的個性問題有：內(nèi)一科患者劉長年病歷未按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范書寫，患者趙青順、王德強病程記錄時間超過3天時限；內(nèi)二科患者王桂芳、王玉選病歷出院小結(jié)無時間，患者黃自慶、宋顯杰病歷中行動靜脈內(nèi)瘺血管修復(fù)術(shù)，缺少“透析部位”；

外科、骨二、急診病區(qū)存在的共性問題是：

1、圍手術(shù)期病程記錄不規(guī)范，輔助檢查回示及新開停止醫(yī)囑未及時記錄分析，特別是抗生素的增減、更改無分析；

2、入院必檢項目不全；

3、外五科、外二科、外三科、外四科、急診科病歷中存在不同程度的醫(yī)囑無劑型現(xiàn)象。

外一科、外二科個別醫(yī)生的病歷字跡潦草難辨。記錄本檢查情況

臨床科室各種記錄本(如疑難病例討論、術(shù)前討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本等)是反映和體現(xiàn)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的工作痕跡和依據(jù)，嚴謹、認真的記錄能夠說明在日常工作中醫(yī)務(wù)人員是否認真執(zhí)行了醫(yī)療核心制度，這些由大量血的教訓(xùn)總結(jié)制定的制度，能夠有效的防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)教科于3月中下旬，在驗收晨會的同時，對全院醫(yī)療制度的記錄本進行了大檢查，除少數(shù)優(yōu)秀科室平時認真記錄外，大部分科室窮于應(yīng)付、留于形式，沒有達到其應(yīng)有的作用。

檢查中記錄較及時、完整的有兒童醫(yī)院、內(nèi)四科、內(nèi)二科、骨一科、外三科、急診科，其他科室存在不同程度的欠缺。燒傷科交班報告過于簡單圖片省略

今后醫(yī)務(wù)科將每月進行一次記錄本的檢查，并將進行書寫質(zhì)量的評比，以達到其應(yīng)有的作用。運行病例檢查情況

做好醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控，重視過程管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的最好途徑，也是考核和印證科主任是否很好履行了自己的工作職責，是否每天對科室醫(yī)療工作進行了考核、評價和改進。

3月中、下旬對各臨床科室運行病歷進行了集中檢查，情況如下：

從運行病歷的書寫的及時性、完整性、上級醫(yī)師簽名的及時性、以及中醫(yī)理法方藥的一致性等方面，內(nèi)四科和兒童醫(yī)院做得最好，值得學(xué)習(xí)。

副主任醫(yī)師查房完整的中醫(yī)辨證論治圖片省略內(nèi)四科病程記錄中有比較詳細的診療計劃圖片省略兒二科：中醫(yī)辨證的修改及方藥變化在病程記錄中體現(xiàn)出來圖片省略完整的一份首次病程記錄

內(nèi)、兒及骨一病區(qū)（書寫中醫(yī)病歷的病區(qū)），存在的共性問題是：入院記錄的中醫(yī)四診采集不完整；中醫(yī)辨病辨證分析及診療計劃未體現(xiàn)出中醫(yī)理、法、方、藥的一致性；病程記錄，特別是上級醫(yī)師查房記錄未突出中醫(yī)理、法、方、藥內(nèi)容；中醫(yī)非藥物療法和中成藥辨證使用率低。與醫(yī)療質(zhì)量管理年檢查、驗收的標準尚有一定距離。

各科的個性問題：內(nèi)一科運行病歷的病程記錄完成不夠及時；內(nèi)二科的打印病歷模板不夠規(guī)范；內(nèi)三科的醫(yī)患溝通記錄患方簽字不及時；骨一科患者馬桂芝病歷的病程記錄已誤記至3月28日（3月23日檢查），高可強病歷3月21日手術(shù)，但至3月23日未書寫手術(shù)記錄。內(nèi)三科患者范栓成，醫(yī)患溝通記錄簽字不及時圖片省略3月23日查房，骨一科電子病歷已經(jīng)書寫到3月28日圖片省略

外科、婦產(chǎn)科、骨二科、急診等病區(qū)，存在的共性問題是：圍手術(shù)期病歷(術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后記錄)書寫不夠規(guī)范，病程記錄不夠完整。各科存在的個性問題有：外一科輔助檢查結(jié)果未及時記錄于病歷中；外二科患者王世祥、陳紅奇病歷醫(yī)患溝通記錄患方未簽字，患者王成未及時書寫手術(shù)記錄；外三科患者楊安定醫(yī)患溝通患者未簽字，并發(fā)現(xiàn)仿簽上級醫(yī)師字跡現(xiàn)象，手術(shù)記錄中手術(shù)者非本人簽名；腦外科雙簽名及上級醫(yī)師簽名不及時，無手術(shù)安全核查記錄表；外五科患者王妞、吳勝蘭病歷中缺術(shù)前、術(shù)后及手術(shù)記錄；骨二科患者劉艷2月28日入院，至檢查的3月3日病歷未書寫；患者閆宏瑞上級醫(yī)師查房不及時，上級醫(yī)師簽名及雙簽名不及時；急診科患者王強病歷醫(yī)囑藥物無劑型。外一科輔助檢查結(jié)果未及時記錄于病歷中圖片省略外三科患者醫(yī)患溝通記錄簽字不及時圖片省略外三科手術(shù)記錄出現(xiàn)仿簽名現(xiàn)象骨二科部分病歷存在長期醫(yī)囑雙簽字不及時

外一科、外三科、婦產(chǎn)科各有一份病歷涂改嚴重；外五科張明華病歷排序混亂。外三科一次病程記錄中出現(xiàn)多處修改外五科現(xiàn)運行病歷擺放混亂圖片省略

骨一科、內(nèi)二科打印病歷辨證的“辨”錯打成辯論的“辯”，骨一科一年未完全改正。檢驗申請單書寫過于瀟灑，病人和醫(yī)生名字難于辨認；臨時診斷未填寫；檢驗項目有涂改；住院號為檢驗人員詢問后填寫補充。診斷填寫不清，醫(yī)生字跡瀟灑，不便統(tǒng)計。診斷看不清，住院號難于辨認，易報錯價，出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象；醫(yī)生名字難辨認。醫(yī)生名字難辨認，傳染病上報困難。住院號訊問后填寫，醫(yī)生名字難辨。復(fù)寫紙?zhí)顚?，字跡不清，無診斷，無住院號。出具報告易打錯名字，報價不便。無住院號，無病人年齡。字跡潦草，名字難辨認；年齡、住院號未填寫。住院號未填寫，醫(yī)生名字難辨認。住院號不清無年齡輸血申請單字跡潦草預(yù)定輸血量不清楚，受血者信息不完善。病人名字難辨，性別未填寫，孕產(chǎn)史不詳。較為完善申請單較為完善的輸血申請單。（性別未填寫）感謝您的關(guān)注共性問題：字跡潦草，名字不清楚，性別未填寫，年齡不詳，住院號未填寫或?qū)戝e（張冠李戴),科別未填，檢驗項目填寫不清，醫(yī)生名字不清楚，難統(tǒng)計。（五）CT檢查申請單書寫情況

主要存在的問題（100份）：1、有8張申請單未簽名（無手寫簽名、無執(zhí)照醫(yī)師開申請單無上級醫(yī)師簽名）。2、有29個申請單無疾病診斷，無檢查部位。3、8張其它不合格的申請單是無主訴、無癥狀、無體征等。

照片檢查申請單書寫情況

主要存在的問題（100份）：1、有14張申請單未簽名（無手寫簽名、無執(zhí)照醫(yī)師開申請單無上級醫(yī)師簽名）。2、有31個申請單無疾病診斷，無檢查部位。3、10張其它不合格的申請單是無主訴、無癥狀、無體征等。

隨機抽查100份CT申請單分析科別抽查總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率%急診科94544.4小兒科125741.7門診36201655.6內(nèi)二科330100.0骨一科109190.0骨二科660100.0腦外科75271.4胸外科110100.00微創(chuàng)科110100.0內(nèi)三科73442.9內(nèi)一科32166.7內(nèi)四科53260.0合計10062%38%備注：抽查時間為2011年3月

隨機抽查100份照片申請單分析科別抽查總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率%急診科94544.4小兒科33112233.3門診22121054.5內(nèi)二科220100.0骨一科112918.2骨二科770100.0腦外科2020微創(chuàng)科660100.0內(nèi)三科64266.7內(nèi)一科43175.0內(nèi)四科63350.0合計10051%49%備注：抽查時間為2011年3月

抽查B超申請單合格情況科別抽查總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率%門診207202597.5骨二科11110100.00骨一科440100.00內(nèi)二科34340100.00外三科40400100.00外五科37370100.00內(nèi)三科550100.00內(nèi)四組38380100.00外一科880100.00急診科770100.00內(nèi)一科3130197小兒科880100.00婦產(chǎn)科2322195合計453444798備注：抽查時間為2011年2月24日-2011年3月24日注1：部分申請單缺少病史及相關(guān)檢查結(jié)果提示，如：心電圖、放射、化驗等檢查結(jié)果。注2：部分申請單書寫過于簡單，只寫兩個字，如：腹痛、腹脹、乏力、頭暈、胸悶、腰疼。（抽查中均列為合格）注3：不合格申請單中病歷摘要未填寫。

抽查心電圖檢查申請單合格情況科別抽查總數(shù)合格數(shù)不合格數(shù)合格率%腫瘤科770100外五科30300100外一科660100婦產(chǎn)科15150100骨一科10100100骨二科20200100外三科27270100外二科330100小兒科330100眼科220100合計1201200100抽查時間：2011年3月25日整改措施

1、加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)。舉辦全院《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的專題講座，開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全培訓(xùn)。2、加強過程控制?？剖屹|(zhì)控小組加強日常檢查和評比，以查漏補缺?？浦魅我刻爝M行考核和評價。做到日清日畢，日事日高。3、醫(yī)教科不斷深入一線，做好日常督導(dǎo)，做好溝通反饋，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。4、營造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員中樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的理念。定期舉辦醫(yī)療文書評比展覽活動。5、圍繞中醫(yī)院管理年活動，以提高醫(yī)療質(zhì)量為根本，嚴格按照國家《2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細則》和《河南省中醫(yī)醫(yī)院管理評價標準（2009年修訂版）》標準抓落實。（六）住院患者滿意度調(diào)查情況信息科二月份累計發(fā)放問卷調(diào)查表170份，出院電話回訪160人次，滿意度分別為93%、98%，情況匯總?cè)缦拢和馊疲翰∪朔从匙≡禾巶€別工作人員沒耐心、態(tài)度冷淡。內(nèi)一科:1、病人是回民，買包子時問有豬肉嗎？賣飯人說沒有，吃時感覺有就扔了，建議食堂應(yīng)考慮到有回民就餐的情況。2、病人建議我院能夠使用銀聯(lián)卡，以方便病人，同時也減輕工作人員的勞動強度。住院患者滿意度調(diào)查情況內(nèi)二科：病人建議我們抓緊完成施工建設(shè)，早點把環(huán)境美搞上去，天氣漸暖，讓病人出來散心時有個坐的地方。骨二科：病人反映男廁所沒燈，不方便；519房房間地燈一直壞著裸露著燈管不安全。已和護士長溝通。胸外科：517房窗簾壞了不美觀，有一個輸液軌道快掉了有隱患。已和護士長溝通。兒二科：病人反映部分房間床頭柜太陳舊，影響醫(yī)院形象。本月電話回訪滿意度為98%，病人對我們的醫(yī)生護士各項服務(wù)都感到非常滿意，大部分科室的醫(yī)生對出院病人亦給予了電話回訪，病人表示非常感謝。門診滿意度調(diào)查門診病人滿意度調(diào)查表門診患者滿意度調(diào)查情況一、好的方面門診醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹，熱情周到，耐心細致；干凈整潔。二、不滿意的主要原因1、收費處、藥房人員態(tài)度差。2、劃價多處跑。3、中藥房取藥等的時間長。三、患者的建議醫(yī)生多與患者溝通。強化全員營銷，提高患者滿意度和美譽度加強醫(yī)患溝通，取得患者認可不斷完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量分析專題會2011年1-3月份護理質(zhì)量工作分析（一）護理情況通報護理質(zhì)量控制記錄本護士長工作手冊護理管理組織結(jié)構(gòu)

護理質(zhì)量管理委員會

病區(qū)管理組、急救室、物品管理組

基礎(chǔ)、重癥護理組（滿意度調(diào)查）：

病區(qū)護士長工作考核護理文書組（整體護理、中護質(zhì)量）：

消毒滅菌質(zhì)量組護理部質(zhì)控（II級質(zhì)控）分組及人員安排1、護理文書組（整體護理、中護質(zhì)量）：徐付霞、孫彥成、張建霞、張麗、齊培、陳春2、基礎(chǔ)、重癥護理組（滿意度調(diào)查）：龐玉潔、張春霞、劉揚、楊菲、薛瑩冰3、病區(qū)管理組、急救室、物品管理組：李艷、劉漢清4、消毒滅菌質(zhì)量組：謝永香、孫書玉、朱小燕、段榮琴5、病區(qū)護士長工作考核：馬桂云、郭軍婷、王娜禮6、重點部門考核：護理部

一、第一季度護理工作量、

護理質(zhì)量統(tǒng)計總表

工作量情況分析護理工作量包括治療類工作量、分級護理、生活護理、中醫(yī)技術(shù)護理四大類。上表針對全院科室基礎(chǔ)工作量、中醫(yī)護理技術(shù)使用情況進行了統(tǒng)計，部分專科操作未統(tǒng)計在內(nèi)。上表統(tǒng)計的治療工作量僅占護理工作量的50%左右。三、護理質(zhì)量達標分科統(tǒng)計基礎(chǔ)護理合格率標準：≥90%全院平均合格率96.04%

月份合格率%科室月份合格率%科室消毒隔離執(zhí)行率消毒隔離執(zhí)行率標準:100%全院各科室均達到96.73%。特、一級護理合格率特、一級護理合格率標準≧90%全院平均合格率95.37%月份合格率%科室月份合格率%科室急救物品準備合格率急救物品準備合格率標準100%全院平均合格率99.19%月份合格率%科室月份合格率%科室護理文書書寫合格率護理文書書寫合格率標準≧90%全院平均合格率97.4%月份合格率%科室月份合格率%科室病區(qū)管理合格率病區(qū)管理合格率標準≧90%全院平均合格率95.31%月份合格率%科室月份合格率%科室經(jīng)過不斷檢查整改，3月份質(zhì)量檢查與1、2月份相比，各項質(zhì)量有所提高。存在的問題

（一）護理文書方面：體溫單存在問題：1、眉欄填寫不齊全；2、有涂改；3、生命體征繪制與危重記錄單不符；4、血壓與醫(yī)囑不符；5、點不圓差不方；6、繪制方法不正確；7、呼吸qd應(yīng)寫在上面，有上下錯開的，有些在下面的；8、檢溫單未保留一個月；9、體溫連線間距遠或相連；10、脈搏連線有間隔；護理記錄單：1、文化程度打“/”；2、墜床評估未填寫評估時間；3、主訴與簡要病史未填寫；4、既往史未填寫；5、有引流管但未評估；6、記錄單有涂改；7、兒科接種史有空項；8、護士長審閱不及時；手術(shù)護理記錄單1、手術(shù)未寫手術(shù)護理記錄單；2、Bp、p未寫單位；整體護理及中醫(yī)護理質(zhì)量檢查1、個別科室無中醫(yī)護理操作項目；2、有中護操作項目但無記錄；3、有下醫(yī)囑代替其他收費；4、詢問病人有的效果好，有的效果不好；（二）病區(qū)管理方面

1、病房、床頭、床下、衛(wèi)生間有雜物；2、地面有痰跡；3、冰箱內(nèi)有食物、東西凌亂；4、病房有異味；5、拖把未注明專室專用；6、氧氣管道上有雜物；（三）基礎(chǔ)護理質(zhì)量方面基礎(chǔ)護理1、留置針沒有穿刺留置時間；2、床鋪亂，床單不整、不潔；3、管道無標識（輸液、引流、尿管）；4、有做飯現(xiàn)象；5、病人自帶被褥多、雜物多；6、患者指甲長、雙手不清潔；7、護士未作入院宣教；危重病患者護理1、主管護士對患者入院時生命體征、主訴、陽性體征不了解；2、護理計劃不詳細；3、留置尿管未評估、無管道標識；4、患者指甲長；5、微泵無標識、連接管過長；6、心電極片、血氧探頭脫落；7、胃管未固定；整體護理

1、病人對住院須知不了解；2、病人對所用藥物作用、副作用不了解；3、?？谱o理計劃、健康教育計劃找不到；4、健康教育患者簽名只有一次；5、病人在病室吸煙、做飯；6、飲食指導(dǎo)欠缺；7、陪護在病床上睡覺；

（四）消毒滅菌質(zhì)量1、注射器重復(fù)使用；2、止血帶臟、數(shù)量不夠，不能一人一帶；3、無菌缸未注明啟用日期、時間；4、掃床巾不能一人一換、有霉點；5、吸引器連接管臟；6、吸氧濕化液未及時更換；7、有過期溶媒；8、擦手小毛巾太少；9、拖把潔污不分。

（五）急救車、急救室檢查1、基數(shù)有不符現(xiàn)象（藥品、物品均有不符合現(xiàn)象）；2、棉簽包開裂；3、搶救車內(nèi)放有其他物品；4、上下本連接缺日期；5、有部分科室沒有搶救藥品使用登記本；6、有些需要包裝的物品裸露；（六）特殊部門

NICU1、缺規(guī)范患兒交接程序；2、無特殊管道標識；3、護士對患兒七掌握匯報次序不夠科學(xué)；消毒供應(yīng)室

1、工作人員工作時間未按規(guī)定著裝；2、滅菌間放置大量帶外包裝物品；3、有過期物品3件；4、滅菌后物品未按失效先后順序擺放；產(chǎn)房

1、進入產(chǎn)房更衣不到位；2、產(chǎn)床遺留死角未清理；急診室

1、備用氧氣筒放置無保護措施；

手術(shù)室1、器械清洗間、廢品間、庫房共用；2、手術(shù)室門口無看門人；3、術(shù)前訪視效果不好；4、使用儲槽盛裝滅菌后手刷、小毛巾；5、危急值登記本缺項多；原因分析

（一）病區(qū)硬件設(shè)施不齊1、醫(yī)院大部分科室病房只有床頭柜，未配置病員物品收納柜，長期住院患者私人物品過多，無處放置，導(dǎo)致亂堆亂放，影響病室整潔、規(guī)范。2、病區(qū)沒有烹飪加熱間，病員在病房違規(guī)使用電飯鍋等器具。3、醫(yī)院食堂無法提供患者特殊飲食，也是導(dǎo)致加大病區(qū)烹飪的管理難度之一。4、病區(qū)沒有設(shè)置專門的衣服晾曬區(qū)域，患者換洗衣褲隨意亂掛，也影響病區(qū)環(huán)境美觀、整潔。（二）管理因素1、醫(yī)院管理制度落實不到位，或者缺乏過程監(jiān)督，導(dǎo)致流于形式，管理手段欠規(guī)范。2、個別病區(qū)床位周轉(zhuǎn)率過低，患者住院周期長，為圖方便，帶過多私人物品入醫(yī)院，隨意堆放。3、護理部人手不足，日常事物占據(jù)工作量大，對護士長的指導(dǎo)及病區(qū)的監(jiān)管力度不夠。4、護理部缺乏科學(xué)合理的培訓(xùn)機制，比如對新員工的崗前教育，低年資護士的技能培訓(xùn)等，使護理人員沒有真正認識到護理職業(yè)風險及自我管理的重要性。5、責任制護理沒有落實，病區(qū)護士崗位職責不清，護理工作仍以功能制護理為主，整體護理難于推行。6、護士長查房及夜查房制度中的流程控制與細節(jié)管理有待進一步改進和完善。7、護士長綜合能力參差不齊。部分病區(qū)護士長專業(yè)技能欠缺，管理意識不強，對醫(yī)院各項規(guī)章制度執(zhí)行不到位，對護士的教育和培訓(xùn)力度不夠，特別是對病區(qū)管理各項薄弱環(huán)節(jié)及護理風險控制思想認識不足，對護士長的職能定位不清，工作未抓住關(guān)鍵點。（三）護士因素1、護士責任心不強，沒有主動服務(wù)和自我管理意識，缺乏慎獨精神。2、護士對醫(yī)院管理各項規(guī)章制度不熟悉，也沒認識到護理核心制度落實的重要性，以致出現(xiàn)三查七對不嚴，護理文書書寫潦草，隨意涂改等現(xiàn)象。3、護士技能層次結(jié)構(gòu)不合理，我院30歲以下低年資護士占到臨床護士總?cè)藬?shù)接近64%，病區(qū)管理與護理技術(shù)缺乏上級護士的指導(dǎo)，加上低年資護士臨床護理經(jīng)驗的缺乏和相關(guān)知識的掌握不足，增加了護理執(zhí)業(yè)風險。4、護患溝通不到位，比如入院宣教、健康教育等措施落實不到位，使患者對醫(yī)院相關(guān)制度不了解而無意違之；個別護士缺乏溝通技巧，在參與病區(qū)環(huán)境管理過程中，與病人協(xié)調(diào)時不注意方式，造成患者不配合。（四）查房的頻率與查房的時間對查房結(jié)果的影響查房頻率越高，發(fā)現(xiàn)的問題越少；白班查房發(fā)現(xiàn)問題較少，中班和夜班查房發(fā)現(xiàn)問題較多。三、護理整改措施

1、護理部與有關(guān)職能部門加強協(xié)調(diào)與溝通，盡可能完善或改進一些配套設(shè)施，改善患者住院條件，實現(xiàn)“人性化”護理。2、推進責任制護理及彈性排班制度，使護理人員分工明確，職責清楚，貫徹落實獎懲機制，避免護理質(zhì)量控制流于形式。3、加大查房力度，切實貫徹落實護理部查房與護士長查房相結(jié)合及護士長夜查房制度。通過上級監(jiān)督，使護士強化護理質(zhì)量控制意識。4、通過請進來，走出去的方式提高護士長的管理能力，達到合理排班，科學(xué)用人，彌補管理缺陷造成的潛在護理風險。5