角膜屈光手術02打印課件

角膜屈光手術王勤美2002-10-222002級眼視光學研究生課程角膜屈光手術王勤美2002級眼視光學研究生課程2023/10/6EyeHospital,MWC2屈光手術分類一矯正近視的屈光手術矯正遠視的屈光手術矯正散光的屈光手術2023/8/3EyeHospital,MWC2屈光手術2023/10/6EyeHospital,MWC3

屈光手術分類二非激光角膜屈光手術

RK和MiniRKAKICR、ICRS（角膜基質環(huán)）

Epikeratophakia(表層角膜鏡片術)ALK和

MLK激光角膜屈光手術

PRK和LASIKLASEK（準分子激光上皮下角膜切削術）

LTK（激光角膜熱成形術）2023/8/3EyeHospital,MWC32023/10/6EyeHospital,MWC4非激光角膜屈光手術角膜切開屈光術RK和MiniRKAK板層角膜屈光術ALK和

MLK表層角膜成形術/表層角膜鏡片術(Epikeratoplasty,Epikeratophakia)角膜基質環(huán)植入術（ICR、ICRS）2023/8/3EyeHospital,MWC4非激光角2023/10/6EyeHospital,MWC5激光角膜屈光手術光屈光性角膜切削術

（PhotorefractiveKeratectomy,PRK）激光角膜原位磨鑲術

（LaserinSituKeratomileusis,LASIK）準分子激光角膜上皮下切削術（LaserEpithelialKeratomileusis，LASEK）激光角膜熱成形術

（LaserThermokeratoplasty,LTK）2023/8/3EyeHospital,MWC5激光角膜2023/10/6EyeHospital,MWC6

理想的屈光手術安全預測性好視覺質量無下降保持眼球結構完整反應輕、無痛苦恢復快保持適當調(diào)節(jié)力可逆可調(diào)整2023/8/3EyeHospital,MWC62023/10/6EyeHospital,MWC7現(xiàn)代放射狀角膜切開術

是屈光手術史上一個光輝的里程碑

使手術矯正屈光不正的人類夢想得以實現(xiàn)

推動了屈光手術的快速發(fā)展

2023/8/3EyeHospital,MWC7現(xiàn)代放射2023/10/6EyeHospital,MWC8為避免RK并發(fā)癥而產(chǎn)生

開辟激光屈光手術的新紀元

帶動其他波長激光的應用準分子激光角膜切削術2023/8/3EyeHospital,MWC8為避免R2023/10/6EyeHospital,MWC9

為解決Haze而產(chǎn)生

出現(xiàn)了角膜瓣帶來的新的并發(fā)癥

仍然存在著屈光手術的共同問題

準分子激光角膜原位磨鑲術2023/8/3EyeHospital,MWC9

為解決2023/10/6EyeHospital,MWC10國外LASIK已占屈光手術的90%以上2023/8/3EyeHospital,MWC10國外2023/10/6EyeHospital,MWC11國內(nèi)的發(fā)展

RK→PRK→LASIK

現(xiàn)有準分子激光機約300多臺2023/8/3EyeHospital,MWC11國內(nèi)的2023/10/6EyeHospital,MWC12

放射狀角膜切開術（RadialKeratotomy,RK）2023/8/3EyeHospital,MWC122023/10/6EyeHospital,MWC13歷史1950日本佐滕（Sato）

角膜內(nèi)皮和上皮兩面作大量放射狀切口手術損傷角膜內(nèi)皮多數(shù)病人數(shù)年后發(fā)生嚴重的大泡性角膜病變而失明70年代初前蘇聯(lián)Fyodorov角膜前層切開法中央光學區(qū)3~5mm切口深度達角膜厚度的90%明顯提高了矯正效果80年代末及90年代初世界大部分國家和地區(qū)廣泛開展約數(shù)百萬患者施行了手術2023/8/3EyeHospital,MWC13歷2023/10/6EyeHospital,MWC14手術方法表麻角膜光學中心定位作角膜切口標記微型金剛刀沿標記作垂直于角膜表面的切開2023/8/3EyeHospital,MWC14手術方2023/10/6EyeHospital,MWC152023/8/3EyeHospital,MWC152023/10/6EyeHospital,MWC162023/8/3EyeHospital,MWC162023/10/6EyeHospital,MWC17手術參數(shù)

切口數(shù)目 4~12條,放射狀切口長度 3~3.5mm

切口深度 85%~98%

光學區(qū)直徑 3~4.5mm2023/8/3EyeHospital,MWC17手術參2023/10/6EyeHospital,MWC18影響切口深度的因素

角膜測厚儀的可靠性金剛刀刀鋒長度的準確性角膜厚度的均勻性術者的熟練程度、重復性 2023/8/3EyeHospital,MWC18影響切2023/10/6EyeHospital,MWC19優(yōu)點

手術簡便安全、有效、可靠

（PERK10年結果，遠視漂移0.1%/年）設備簡單價格便宜2023/8/3EyeHospital,MWC19優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC20缺點

預測性較差，操作不當有較大回退并發(fā)癥多，約60多種個體差異大矯正范圍有限，6D以下角膜結構破壞大，遇外傷易破裂

散光矯正效果差2023/8/3EyeHospital,MWC20缺2023/10/6EyeHospital,MWC21實例王勤美等1994.4114/224例/眼，平均24歲

0.8~1.0者205眼/91.5%，0.4~0.6者19眼/8.5%

平均屈光度-5.9D,平均角膜屈光度44.15D

角膜中央厚度0.47~0.61mm

分四組≤-3.00D-3.25~-6.00-6.25~-9.00≥-9.252023/8/3EyeHospital,MWC21實2023/10/6EyeHospital,MWC22結果術后三個月時比術前降低眼屈光度%角膜屈光度D裸眼視力1組93.83.760.802組92.64.160.923組80.94.420.934組72.74.621.042023/8/3EyeHospital,MWC22結2023/10/6EyeHospital,MWC23手術并發(fā)癥1.微穿33眼，14.7%2.前房變淺3眼，1.34%3.一過性黑蒙9眼，7.8%4.伴感冒25例，21%5.次日眼瞼水腫3例,2.6%6.單眼中度眼瞼下垂1例,0.4%7.術后散光輕度增加

16眼(7.1%)加散光切口后散光減少2023/8/3EyeHospital,MWC23手術并2023/10/6EyeHospital,MWC24

矯正散光性角膜切開術

（AstigmaticKeratotomy,AK）

各種“T”形切口矯正范圍有限，4D以下效果預測差2023/8/3EyeHospital,MWC242023/10/6EyeHospital,MWC252023/8/3EyeHospital,MWC252023/10/6EyeHospital,MWC26正確認識放射狀角膜切開術

安全、有效（PERK結果）有嚴格適應癥應具備手術設備和技術矯正范圍6D以下

2023/8/3EyeHospital,MWC26正確認2023/10/6EyeHospital,MWC27評價和趨勢治療低中度近視安全、有效、可靠的方法之一不是理想的屈光手術預測性、可矯正度數(shù)等有局限性術者操作對手術效果影響大手術并發(fā)癥多在世界大部分地區(qū)被準分子激光角膜切削術取代2023/8/3EyeHospital,MWC27評價和2023/10/6EyeHospital,MWC28Mini-RadialKeratotomy（Mini-RK）2023/8/3EyeHospital,MWC282023/10/6EyeHospital,MWC29放射狀角膜切開術的一種改良技術原理與放射狀角膜切開術相同減少了切口數(shù)目縮短了切口長度減少了手術并發(fā)癥縮小了屈光度矯正范圍，在-4D以內(nèi)2023/8/3EyeHospital,MWC29放射狀2023/10/6EyeHospital,MWC30手術參數(shù)

切口數(shù)目 2~8條,放射狀切口長度 1.5~2.5mm

切口深度 95%

光學區(qū)直徑 3~3.5mm2023/8/3EyeHospital,MWC30手術參2023/10/6EyeHospital,MWC31優(yōu)點

效果穩(wěn)定安全、破壞性小并發(fā)癥少操作簡單費用少2023/8/3EyeHospital,MWC31優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC32

RKMiniRK

切口數(shù)目 4~12條2~8條切口長度 3~3.5mm1.5~2.5mm

光學區(qū)直徑 3~4.5mm3~3.5mm

屈光度矯正 <-6.00D<-4.00D比較2023/8/3EyeHospital,MWC32

2023/10/6EyeHospital,MWC33表面角膜鏡片術（epikeratophakia）2023/8/3EyeHospital,MWC33表面角2023/10/6EyeHospital,MWC34角膜鏡片術（keratophakia）

+角膜磨鑲術（keratomileusis）2023/8/3EyeHospital,MWC34角膜鏡2023/10/6EyeHospital,MWC35原理

通過置于角膜表面的不同屈光度的角膜組織鏡片改變眼的屈光狀態(tài)，以矯正近視或遠視。2023/8/3EyeHospital,MWC35原2023/10/6EyeHospital,MWC36手術方法去除受體角膜中央?yún)^(qū)上皮不損傷上皮下角膜光學區(qū)的前彈力層及基質層將已加工切削成不同屈光度的異體角膜組織鏡片縫于受體角膜表面2023/8/3EyeHospital,MWC36手術方2023/10/6EyeHospital,MWC37凸鏡片治療兒童和成人無晶體眼凹鏡片治療近視平鏡片治療圓錐角膜和角膜小穿孔臨床應用2023/8/3EyeHospital,MWC37凸鏡片2023/10/6EyeHospital,MWC38安全鏡片與植床間無瘢痕形成可隨時取下或更換角膜組織鏡片精確性差不能矯正散光未能得到廣泛推廣優(yōu)缺點2023/8/3EyeHospital,MWC38安全優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC39角膜基質環(huán)植入術（IntacsCornealRingSegments,ICRS

IntrastromalCornealRing,ICR）2023/8/3EyeHospital,MWC39角膜基2023/10/6EyeHospital,MWC40PMMA環(huán)/半環(huán)屈光度矯正

決定于環(huán)的大小和其在角膜基質層的位置較成熟產(chǎn)品：INTACS

2023/8/3EyeHospital,MWC402023/10/6EyeHospital,MWC41原理

通過在旁中央?yún)^(qū)的角膜層間植入由PMMA材料制成的一對半環(huán)或一個圓環(huán)造成該區(qū)角膜局部隆起，使角膜中央?yún)^(qū)變扁平，屈光力減弱，從而達到矯正近視的目的。2023/8/3EyeHospital,MWC41原2023/10/6EyeHospital,MWC422023/8/3EyeHospital,MWC422023/10/6EyeHospital,MWC43歷史1985年至1998年逐漸發(fā)展1999年得到美國FDA批準以三種尺寸的半環(huán)（150

）取代了360

的圓環(huán)2023/8/3EyeHospital,MWC43歷2023/10/6EyeHospital,MWC44不侵害中央?yún)^(qū)角膜可逆、可調(diào)術后反應輕

(角膜手術中恢復最快)療效穩(wěn)定

（已有FDA兩年報告）并發(fā)癥少器械簡單手術簡便費用低優(yōu)點2023/8/3EyeHospital,MWC44優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC45

缺點手術源性散光夜間眩光視力波動（50%>0.5D）適用范圍小環(huán)周混濁2023/8/3EyeHospital,MWC452023/10/6EyeHospital,MWC462023/8/3EyeHospital,MWC462023/10/6EyeHospital,MWC47ICRS:PMACohortTwoYearClinicalResultsD.J.Schanzlin1999.10

449case/eye-1.00D~-3.50Ds,≤1.00Dc12month,410eye,UCVA74%≤20/20,97%≤20/4068%±0.50D,90%±1.00D99%maintainedorimprovedpreopBSCVA2023/8/3EyeHospital,MWC47ICR2023/10/6EyeHospital,MWC48ALK、MLK基本淘汰PRK、LASIK日益成熟2023/8/3EyeHospital,MWC48ALK2023/10/6EyeHospital,MWC49

激光角膜屈光手術2023/8/3EyeHospital,MWC49激2023/10/6EyeHospital,MWC50準分子激光角膜屈光手術近年來發(fā)展最快的屈光矯治方法在我國發(fā)展尤其迅速全國現(xiàn)有約300臺準分子激光儀取得了較好的臨床效果2023/8/3EyeHospital,MWC50準分子2023/10/6EyeHospital,MWC51歷史1976年美國IBM公司首次將準分子激光用于電腦板電路的雕刻1985年德國Seiler首次將其用于人眼1988年美國McDonald首次在正常視力人眼進行準分子激光角膜切削術我國于1993年開始引進2023/8/3EyeHospital,MWC51歷2023/10/6EyeHospital,MWC52光屈光性角膜切削術（photorefractivekeratectomy,PRK）切削少量角膜淺表組織以改變角膜表面曲率，減弱或增強屈光力，從而矯正近視、遠視或散光光治療性角膜切削術（phototherapeutickeratectomy,PTK）切削角膜淺表瘢痕2023/8/3EyeHospital,MWC52光屈光2023/10/6EyeHospital,MWC53準分子激光特點

一種工作物質為氟化氬(ArF)的氣體激光波長為193nm，位于紫外線光譜以外對角膜的穿透力極小熱效應極低精確去除角膜組織，切削表面非常光滑2023/8/3EyeHospital,MWC53準分子2023/10/6EyeHospital,MWC54原理治療近視應用準分子激光按照預先設置的程序對角膜中央?yún)^(qū)連續(xù)照射，切削少量角膜淺表組織（相當于去除一個凸鏡片）使之變平，屈光力減弱，從而達到矯正近視的目的。治療遠視通過對角膜旁中央?yún)^(qū)的激光照射，切削少量角膜淺表組織（相當于去除一個凹鏡片）使角膜中央?yún)^(qū)變凸，屈光力增強，從而矯正遠視。2023/8/3EyeHospital,MWC54原2023/10/6EyeHospital,MWC55光屈光性角膜切削術—原理

刮除中央?yún)^(qū)角膜上皮后，用準分子激光（氟化氬ArF,193nm）照射角膜中央?yún)^(qū)，切削少量角膜組織使之變平，以矯正近視。2023/8/3EyeHospital,MWC55光屈光2023/10/6EyeHospital,MWC56

手術步驟

1.

表面麻醉2.刮除中央?yún)^(qū)7mm直徑角膜上皮3.患眼注視視標，瞄準定位4.激光照射角膜中央?yún)^(qū)，切削直徑6mm2023/8/3EyeHospital,MWC56

手術2023/10/6EyeHospital,MWC57手術參數(shù)

上皮去除區(qū)直徑 7.0-8.0mm

激光最大切削直徑 6.0-6.5mm

每一脈沖切削深度 0.24

m

連續(xù)切削時間 25sec/5D2023/8/3EyeHospital,MWC57手術參2023/10/6EyeHospital,MWC58

優(yōu)點

精確,預測性強安全操作簡便個人操作影響小可多次手術2023/8/3EyeHospital,MWC58

優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC59缺點

上皮愈合前有明顯疼痛上皮異常愈合部分患者一段時期有眩光

haze致屈光度回退最佳視力下降高度近視回退明顯長期滴用激素的副作用

2023/8/3EyeHospital,MWC59缺2023/10/6EyeHospital,MWC60

適應癥

年齡大于18周歲輕、中度近視前2年近視度數(shù)穩(wěn)定矯正視力正常本人自愿2023/8/3EyeHospital,MWC60

適應2023/10/6EyeHospital,MWC61

禁忌證

自身免疫性疾病膠原性疾病干眼癥圓錐角膜開角型青光眼單皰病毒性角膜炎2023/8/3EyeHospital,MWC61

禁2023/10/6EyeHospital,MWC62并發(fā)癥

Haze

過矯和欠矯屈光度回退夜間眩光規(guī)則和不規(guī)則散光最佳矯正視力下降雙影和單眼復視2023/8/3EyeHospital,MWC62并發(fā)癥2023/10/6EyeHospital,MWC63評價治療低中度近視安全、有效、可靠的方法之一受個人操作的影響較小，可以多次手術對高度近視預測性差，回退較大遠視治療的預測性較差2023/8/3EyeHospital,MWC63評2023/10/6EyeHospital,MWC64準分子激光角膜原位磨鑲術（laserinsitukeratomileusis,LASIK）曾稱ALK-E2023/8/3EyeHospital,MWC64準分子2023/10/6EyeHospital,MWC65歷史1948年哥倫比亞Barraquer發(fā)明以角膜板層手術矯正屈光不正1990年希臘Pallikaris采用準分子激光切削角膜層間基質成為準分子激光角膜原位磨鑲術至1997年，美國約有46%醫(yī)生用以治療-4D近視，而有76%的醫(yī)生用以治療-7D以上的近視我國于1995年開始引進2023/8/3EyeHospital,MWC65歷2023/10/6EyeHospital,MWC66原理

用板層切削刀在角膜中央?yún)^(qū)作一帶蒂的角膜瓣(包含上皮、前彈力層和部分基質)，翻轉角膜瓣后，角膜瓣下基質用準分子激光作連續(xù)照射，切削少量角膜基質（相當于去除一個凸鏡片）使中央?yún)^(qū)角膜變平，屈光力減弱，從而矯正近視。也能切削少量角膜基質（相當于去除一個凹鏡片）使之變凸，從而矯正遠視。2023/8/3EyeHospital,MWC66原2023/10/6EyeHospital,MWC67手術參數(shù)

角膜瓣直徑 7.0-8.0mm

角膜瓣厚度 120~150

m

激光最大切削直徑 6.0-6.5mm2023/8/3EyeHospital,MWC67手術參2023/10/6EyeHospital,MWC68手術步驟1表面麻醉2角膜標記3負壓吸引固定眼球4板層刀沿軌道推進，制成角膜瓣5翻開角膜瓣6激光照射角膜中央?yún)^(qū)7角膜瓣蓋回8角膜瓣下沖洗9角膜瓣復位10檢查角膜瓣復位狀態(tài)2023/8/3EyeHospital,MWC68手術步2023/10/6EyeHospital,MWC692023/8/3EyeHospital,MWC692023/10/6EyeHospital,MWC70優(yōu)點

適用范圍大無Haze

回退少無疼痛恢復快2023/8/3EyeHospital,MWC70優(yōu)2023/10/6EyeHospital,MWC71并發(fā)癥與PRK相同的并發(fā)癥過矯欠矯夜間眩光規(guī)則和不規(guī)則散光雙影和單眼復視最佳矯正視力下降感染角膜瓣引起的并發(fā)癥上皮植入角膜瓣游離角膜瓣皺折角膜瓣過薄Sahara綜合癥2023/8/3EyeHospital,MWC71并發(fā)癥2023/10/6EyeHospital,MWC72缺點和問題

術者操作難度大術時有風險術后視覺質量下降增加了角膜瓣引起的一批并發(fā)癥高度近視療效差于中、低度屈光度矯正范圍最終受到中央角膜厚度的限制,安全深度未定

費用高日后影響患眼檢查、治療2023/8/3EyeHospital,MWC72缺點和2023/10/6EyeHospital,MWC73準分子激光術后常見的問題

低矯（欠矯）過矯回退最佳矯正視力下降近閱讀困難夜間眩光和光暈2023/8/3EyeHospital,MWC73準分子2023/10/6EyeHospital,MWC74準分子激光術中的視光學問題遠視治療效果中高度散光術后斜向散光術后不規(guī)則散光近視回退醫(yī)源性“圓錐角膜”雙眼視功能失衡視功能下降2023/8/3EyeHospital,MWC74準分子2023/10/6EyeHospital,MWC75

手術前后的視光學考慮

如何精確確定手術需要去除的屈光度？

如何將散光減少到最低限度？

怎樣考慮大齡患者的調(diào)節(jié)？

如何評估手術的效果？

如何考慮患者的斜視、隱斜、雙眼視問題？屈光手術后再手術時的屈光度如何確定？2023/8/3EyeHospital,MWC752023/10/6EyeHospital,MWC76PRKvsLASIKPRK術后haze發(fā)生率相對較高，尤其高度近視行PRK者LASIK的手術指征有向下放寬的趨勢有許多近視激光中心只做LASIK2023/8/3EyeHospital,MWC76PRK2023/10/6EyeHospital,MWC77

屈光手術的最終目的

讓患者獲得滿意的視覺效果

2023/8/3EyeHospital,MWC772023/10/6EyeHospital,MWC78理想的境界離我們有多遠？？？2023/8/3EyeHospital,MWC78理想的2023/10/6EyeHospital,MWC79

理想的屈光手術安全預測性好視覺質量無下降保持眼球結構完整反應輕、無痛苦恢復快保持適當調(diào)節(jié)力可逆可調(diào)整2023/8/3EyeHospital,MWC792023/10/6EyeHospital,MWC80目標：2010年視力達到20/102023/8/3EyeHospital,MWC80目標：2023/10/6EyeHospital,MWC81問題的產(chǎn)生角膜瓣制作大光斑切削中央島不規(guī)則散光偏中心切削預留角膜基質床的厚度2023/8/3EyeHospital,MWC81問題的2023/10/6EyeHospital,MWC82

關鍵-硬件能采集個體化數(shù)據(jù)的檢查設備眼球總體狀態(tài) 像差儀角膜形態(tài) 地形圖/ORBSCAN能進行個體化治療的設備新一代準分子激光機角膜瓣的改進目標：2010年視力達到20/10？2023/8/3EyeHospital,MWC82關2023/10/6EyeHospital,MWC83

關鍵-軟件

臨床經(jīng)驗的積累對切削軟件的修正把握角膜生物動力學的規(guī)律視光學的理論指導目標：2010年視力達到20/10？2023/8/3EyeHospital,MWC83關2023/10/6EyeHospital,MWC84準分子激光發(fā)展的新趨勢

個性化切削像差分析儀引導的準分子激光（Wavefront-GuidedLasik，WGL）激光制作角膜瓣(Femtosecondlaser)

新種類的激光代替角膜刀

上皮下角膜磨鑲術

(LaserEpithelialKeratomileusis,LASEK)

無角膜瓣問題、較少Haze2023/8/3EyeHospital,MWC84準分子2023/10/6EyeHospital,MWC85

激光角膜熱成形術鈥激光治療遠視和散光（RK、PRK的過矯）不損傷光學區(qū)可重復缺點：回退明顯2023/8/3EyeHospital,MWC852023/10/6EyeHospital,MWC862023/8/3EyeHospital,MWC862023/10/6EyeHospital,MWC872023/8/3EyeHospital,MWC872023/10/6Eye