DIP視角下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑分析

DIP視角下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展路徑分析謝媛媛袁紅梅

（1三峽大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院宜昌443000；2宜昌市第一人民醫(yī)院宜昌443000）

1引言

2022年5月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2022〕18號）進(jìn)一步提出，深化醫(yī)保支付方式改革，開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（以下簡稱DIP付費(fèi)）試點(diǎn)。DIP付費(fèi)作為醫(yī)保支付方式改革的重要手段，對于深化醫(yī)療保障領(lǐng)域改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系高質(zhì)量運(yùn)行具有重要的支撐作用。引入DIP支付方式會給公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式帶來巨大影響，促使公立醫(yī)院管理走上精細(xì)化之路，促使醫(yī)院積極轉(zhuǎn)變思路加速高質(zhì)量發(fā)展。

2概念與背景

2.1概念

DIP全稱為大數(shù)據(jù)病種組合（Diagnosis-InterventionPacket），實(shí)質(zhì)上是一種分組方法，在客觀數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，采用主要診斷與相關(guān)聯(lián)手術(shù)操作自然結(jié)合構(gòu)成疾病病種的DIP作用機(jī)理，通過大量病案數(shù)據(jù)比較，挖掘疾病診斷加治療方式共性特征，抽取患者的電子病歷合并成疾病類型，用每個(gè)病種次均住院費(fèi)用的比價(jià)關(guān)系構(gòu)成病種分值，然后綜合考慮年齡、并發(fā)癥及伴隨病等因素修正付費(fèi)，并聚集成DIP目錄庫實(shí)現(xiàn)精細(xì)化與個(gè)性化付費(fèi)[1]。

DIP付費(fèi)即按病種分值付費(fèi)，是在區(qū)域總額預(yù)算機(jī)制下，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，由醫(yī)保部門計(jì)算出一個(gè)分值單價(jià)，其依據(jù)是統(tǒng)籌地區(qū)該年度的醫(yī)保支付總額、支付比例及病例總分值，通過分析海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，總結(jié)病種特征和醫(yī)療費(fèi)用的成本，按照分值單價(jià)和病種總分值對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化支付。DIP的設(shè)計(jì)核心在于提高醫(yī)療資源利用率、提升醫(yī)療服務(wù)滿意率和效率、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升基金監(jiān)管效率，科學(xué)、客觀、高效地使用醫(yī)療資源。

2.2發(fā)展背景

1983年美國醫(yī)保局首次出現(xiàn)DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病診斷相關(guān)分組），隨后，DRG以其在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的先進(jìn)性和醫(yī)保支付方式的科學(xué)性，得以在世界范圍推廣。DIP與DRG存在相似但側(cè)重點(diǎn)不同。DRG是按照住院病人的診斷、治療方法、資源消耗等，將病例分為若干個(gè)疾病組。醫(yī)院按照相應(yīng)疾病組的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)療保障部門和住院患者則按照規(guī)定的比例付費(fèi)。作為住院服務(wù)產(chǎn)品的支付方式，DRG所激勵的不是提供更多的醫(yī)療服務(wù)，而是成本控制。因此，在DRG核定支付價(jià)格的時(shí)候，并不納入醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會去考慮醫(yī)院的床位數(shù)和患者量。由此基于成本控制和資源利用最大化的原則，DIP分值付費(fèi)應(yīng)運(yùn)而生。

按病種分值付費(fèi)是具有中國特色的醫(yī)保支付方式，是結(jié)合我國國情，由地方自主開展的醫(yī)保支付創(chuàng)新實(shí)踐[2]。DIP通過分析我國長期以來醫(yī)療數(shù)據(jù)，并借助數(shù)據(jù)分析技術(shù)對區(qū)域醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，精準(zhǔn)監(jiān)控醫(yī)保基金的使用，完善我國醫(yī)療服務(wù)的衡量體系。江蘇省淮安市是率先采用按病種分值付費(fèi)的城市，2022年10月，淮安發(fā)布了《關(guān)于實(shí)行市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算的意見（試行）》，創(chuàng)造了病種分值的概念，并取得了良好成效。隨后，廣州、廈門、銀川、東營等地市在淮安做法的基礎(chǔ)上，先后探索對住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作，積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)保支付方式改革是大勢所趨，2022年10月19日，國家下發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕45號），在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)正式開展區(qū)域預(yù)算總控制及基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。為了進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，目前國家醫(yī)保局選擇了71個(gè)DIP支付試點(diǎn)城市，在2022年啟動了各個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)際付費(fèi)，覆蓋參保人員約3.19億人，占全國參保總?cè)藬?shù)的23.4%。通過運(yùn)行試點(diǎn)，進(jìn)而構(gòu)建高效運(yùn)行的醫(yī)保支付機(jī)制，這對于“十四五”時(shí)期深入推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域改革和醫(yī)保體系高質(zhì)量運(yùn)行是重要的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3當(dāng)前公立醫(yī)院發(fā)展存在的問題

3.1補(bǔ)償機(jī)制不足，公立醫(yī)院良性運(yùn)營陷入困境

為了保證公立醫(yī)院的公益性，國家通過取消藥品耗材加成來建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。然而在取消藥耗加成后，政府財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入就成了公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道，其中，醫(yī)療服務(wù)收入包含了患者自付部分和醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分[3]。隨著醫(yī)改的不斷深入，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)逐漸難以補(bǔ)償公立醫(yī)院日益增長的支出成本。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一些醫(yī)院醫(yī)保收入在整個(gè)醫(yī)院收入中占有重要地位—醫(yī)保基金已成為公立醫(yī)院的主要收入來源[4]。傳統(tǒng)的醫(yī)保付費(fèi)方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即病人先看病，醫(yī)院先治療，后由醫(yī)保部門進(jìn)行審核、報(bào)銷或拒付。很長一段時(shí)間以來，按項(xiàng)目付費(fèi)可能會刺激醫(yī)院過度診療，產(chǎn)生醫(yī)療資源浪費(fèi)，加重就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)?？傤~中醫(yī)院自付部分的超支等，均為公立醫(yī)院的良性運(yùn)營帶來更大風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。

3.2經(jīng)營模式粗放，公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，以公立醫(yī)院為公益性醫(yī)療服務(wù)的主體存在著積極性不高，服務(wù)效率不高等弊端。為解決這一問題，部分地方醫(yī)院率先實(shí)行“完全市場化”的醫(yī)院改制，并得到了國家的認(rèn)可和鼓勵。2000年，國務(wù)院發(fā)文《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，鼓勵“各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作合并”。在市場化浪潮下，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域轉(zhuǎn)向市場化競爭模式，引入市場化機(jī)制即打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期由政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制[5]。隨后的十幾年間，公立醫(yī)院的收入和規(guī)模開始呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，并開始以注重院區(qū)規(guī)模擴(kuò)張、追求床位數(shù)量、購買大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)等為發(fā)展模式。2022年，原國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》指出，這種粗放式發(fā)展加速了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院發(fā)展空間不足，同時(shí)限制了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。在這種一味追求數(shù)量忽略質(zhì)量的經(jīng)營模式下，公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展面臨著挑戰(zhàn)，在新冠肺炎疫情沖擊下，對醫(yī)院來說無疑是雪上加霜，收入銳減、支出大增是大部分醫(yī)院面臨的情況，舉債經(jīng)營、收不抵支現(xiàn)象普遍[6]。

3.3醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成本管控欠缺

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，我國逐步取消了藥品耗材加成，公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力也日益增加，出現(xiàn)了需求的無限性與資源的有限性之間的矛盾，醫(yī)療費(fèi)用依然存在不合理增長的問題。究其原因，首先，城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，在人民生活水平不斷提高的前提下，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷提高，患者和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員被城市醫(yī)療衛(wèi)生體系虹吸，醫(yī)院等級越高，規(guī)模越大，其收費(fèi)水平越高，從而助長了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。其次，在過去原有的按項(xiàng)目支付方式和“收支結(jié)余”績效分配模式下，醫(yī)務(wù)人員通過多收治病人，多開檢查項(xiàng)目來實(shí)現(xiàn)更多的收入、更高的收益，這樣不僅使病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)增加，還導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，對醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提升無益，也不能從根本上解決群眾“看病難看病貴”問題。除此之外，成本管控欠缺也是當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨的一大障礙。在常態(tài)化疫情防控的背景之下，公立醫(yī)院時(shí)常要面對上級部門的指令性任務(wù)，承擔(dān)本地群眾的核酸采集及檢測工作，醫(yī)院的人力資源、技術(shù)資源、物資消耗等內(nèi)部經(jīng)營成本大幅增加。在市場競爭機(jī)制下，公立醫(yī)院還面臨著同級別醫(yī)院和外資、民營醫(yī)院的挑戰(zhàn)，這無疑增加了醫(yī)院的外部競爭成本。

4DIP付費(fèi)視角下公立醫(yī)院發(fā)展新思路

4.1明晰DIP付費(fèi)內(nèi)涵，加大醫(yī)保支付政策培訓(xùn)

當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療收入中大部分來自醫(yī)保收入，在DIP支付背景下，如何按照政策規(guī)范執(zhí)行，能否獲得理想的支付結(jié)果，是公立醫(yī)院良性運(yùn)營的重要保證。醫(yī)保部門應(yīng)該通過各種途徑加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP支付改革培訓(xùn)，醫(yī)院內(nèi)部也應(yīng)該開展全院大培訓(xùn)，通過大會集中培訓(xùn)和下科室點(diǎn)對點(diǎn)宣講結(jié)合，普及DIP支付原理與應(yīng)對措施，掌握DIP的計(jì)算方法，讓醫(yī)生明白只有提高病種管理意識、規(guī)范診療、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量才能獲得相應(yīng)的醫(yī)保收入[7]。此外，公立醫(yī)院之間可以互相訪問交流，將DIP改革實(shí)踐過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)和分享，共同探索醫(yī)保支付改革促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的可行路徑。

4.2合理利用DIP付費(fèi)模式，完善醫(yī)院運(yùn)營管理體系

2022年，國家衛(wèi)健委正式發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立運(yùn)營管理委員會，明確負(fù)責(zé)運(yùn)營管理的部門，理順運(yùn)營機(jī)制，優(yōu)化管理流程，強(qiáng)化信息支撐，完善制度體系[8]。運(yùn)營管理作為國家頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)容之一，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)運(yùn)行模式由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的重要手段。醫(yī)院可結(jié)合自身實(shí)際情況，完善組織架構(gòu)，構(gòu)建院科兩級運(yùn)營管理體系：院級層面建立運(yùn)營管理委員會，統(tǒng)籌和決策院內(nèi)運(yùn)營項(xiàng)目的實(shí)施；科級層面設(shè)立運(yùn)營管理辦公室，配備多部門綜合性運(yùn)營專員，對院內(nèi)存在的主要問題進(jìn)行調(diào)研并提出優(yōu)化流程和改進(jìn)建議。當(dāng)然，醫(yī)院的運(yùn)營管理應(yīng)以DIP為導(dǎo)向，利用大數(shù)據(jù)的信息化平臺分析病種成本結(jié)構(gòu)、醫(yī)療行為，通過數(shù)據(jù)可視化形成量化比較機(jī)制，在控制病種成本的同時(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和體系，真實(shí)還原資源消耗水平，幫助運(yùn)營管理部門進(jìn)行有效分析，為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者提供科學(xué)的指導(dǎo)意見，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率，由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。

4.3強(qiáng)化成本管控，探索適應(yīng)DIP的績效分配模式

在疫情沖擊下，公立醫(yī)院收入增長放緩甚至下降，“開源”很難實(shí)現(xiàn)，“節(jié)流”便格外重要了，只有增強(qiáng)成本管控意識，減少支出，才能降低運(yùn)營成本，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。在DIP改革的背景下，醫(yī)保結(jié)算方式由按項(xiàng)目結(jié)算變?yōu)榘床》N結(jié)算，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分則為醫(yī)院虧損部分。因此，醫(yī)院需要綜合權(quán)衡利弊，醫(yī)務(wù)人員需要優(yōu)化治療方案，保證質(zhì)量安全的同時(shí)減少不必要的診療和成本消耗，以獲取更理想的支付結(jié)果。由此可見，醫(yī)保支付方式的改變倒逼了公立醫(yī)院進(jìn)行管理升級和資源配置優(yōu)化，同時(shí)探索適應(yīng)DIP的績效分配模式也是助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)心劑。一方面通過績效的杠桿作用調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，另一方面將DIP的相關(guān)指標(biāo)融入績效考核體系，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制方面的考核，發(fā)揮績效管理指揮棒作用，引導(dǎo)臨床科室重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，控制醫(yī)療費(fèi)用和成本，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和運(yùn)營效率的平衡，使公立醫(yī)院的績效分配模式由多勞多得逐漸向優(yōu)績優(yōu)酬轉(zhuǎn)變[9,10]。

5結(jié)論

2022年，27個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、71個(gè)城市進(jìn)行DIP試點(diǎn)改革，到目前已取得良好成效，試點(diǎn)城市醫(yī)療費(fèi)用增速減緩，基金支出壓力減輕，醫(yī)療費(fèi)用和次均住院費(fèi)用增速明顯下降。DIP支付方式改革初見成效，改革呈現(xiàn)出試點(diǎn)醫(yī)療基金支出壓力小、參保人就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降、分級診療預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度好、醫(yī)院整體運(yùn)行平穩(wěn)等正向反饋。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的總要求就是要以“三個(gè)轉(zhuǎn)變”為基礎(chǔ)，做到“三個(gè)提升”，一是發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，二是運(yùn)行模式從粗放管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，三是資源配置從關(guān)注物質(zhì)要素向關(guān)注人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變。

DIP支付方式改革是國家醫(yī)保制度深化發(fā)展的重大舉措，公立醫(yī)院應(yīng)牢牢抓住這個(gè)機(jī)會，通過深入學(xué)習(xí)醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)涵，利用大數(shù)據(jù)平臺優(yōu)勢，通過建立科學(xué)的運(yùn)營管理體系、創(chuàng)新績效分配模式、強(qiáng)化成本管控等路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化和醫(yī)療服務(wù)水平提升，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患多方共贏。