先心病介入治療適應證及禁忌證(Lee)

先心病介入治療的適應證與禁忌證

曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科李卓

先心病介入治療的優(yōu)勢不開刀、創(chuàng)傷小、無痛苦、不留疤痕；術后恢復快，住院時間短：2～3天；不影響學習工作；效果明確，可以達到與外科相同的根治效果；總體費用一般在2.5萬元之內(nèi)，可為大眾接受；

先心病介入治療技術分類房間隔造口術（BAS）經(jīng)皮球囊瓣膜成形術（PBPV、PBAV）球囊血管成形術及支架置入術（CoA）血管栓塞術（PAVF、CAVF，體肺側支)先心病封堵術(PDA、ASD、VSD)

哪些先心病可以介入治療？房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）動脈導管未閉（PDA）肺動脈瓣狹窄（PS）冠狀動脈瘺肺動靜脈瘺主動脈縮窄（CoA）主動脈竇瘤破裂其它復雜先心病鑲嵌治療先心病介入治療指南（中國）2004年由阜外醫(yī)院20余位國內(nèi)先心病介入權威專家經(jīng)過多次討論制定；中華兒科雜志2004年3月第42卷第3期;規(guī)范了適應證選擇及操作規(guī)范問題；對我國現(xiàn)階段的先心病介入治療起起指導作用；一房間隔缺損（ASD）封堵術房間隔缺損封堵裝置ASD封堵方法

封堵前后超聲及透視圖像ASD封堵術適應證

年齡:通?！?歲；直徑≥5mm,伴右心容量負荷增加,≤36mm的繼發(fā)孔型（II孔型）左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm;至房室瓣≥7mm；房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側的直徑；不合并必須外科手術的其他心臟畸形；外科術后殘余分流繼發(fā)孔（Ⅱ孔）房間隔缺損分型中央型：76.0％（可封堵）上腔型：3.5％（可嘗試封堵）下腔型：12.0％（不可封堵）混合型：8.5％（不可封堵）

目前約有80％的ASD患者適合接受介入治療；超聲心動圖在ASD介入治療中的作用超聲心動圖種類：經(jīng)胸超聲（TTE），經(jīng)食道超聲（TEE），經(jīng)心腔超聲（ICE）。以TTE應用最為普遍。術前篩選病人，為介入治療提供適合的病例；介入術中監(jiān)測，評價封堵效果和封堵器位置，提高手術成功率；術后重要的隨訪手段，了解有無殘余分流及其他并發(fā)癥，術后恢復的情況；ASD介入治療病例的術前超聲篩選經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）的病例篩選是ASD介入治療成功的基礎；三個標準切面：心尖四腔、大動脈短軸、劍突下雙房切面；需要測量的指標：缺損距上、下腔靜脈開口、二尖瓣根部的距離，房間隔總長，三個切面不同的二維及多普勒測量的ASD直徑；心尖四腔心切面了解房間隔缺損兩側有無殘端，缺損距二尖瓣、房頂?shù)木嚯x，右房室增大的程度，測量房間隔總長及缺損大小。大動脈短軸切面了解ASD主動脈側及房頂部邊緣的情況，若主動脈根部對側無殘端，則不適合封堵。劍下雙房切面了解ASD下腔靜脈、上腔靜脈側邊緣的情況，測量ASD大小及房間隔總長。ASD封堵術禁忌證原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD；心內(nèi)膜炎及出血性疾患；封堵器安置處有血栓存在，導管插入途徑有血栓形成；嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患或瓣膜病變。二、室間隔缺損封堵術VSD封堵器械，右側為膜周VSD封堵器，左側為肌部VSD封堵器VSD封堵適應證膜周部VSD:(1)年齡:通常≥3歲;(2)對心臟有血流動力學影響的單純性VSD;(3)VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm,無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流；肌部室缺,通?！?mm；外科手術后殘余分流；其他:心肌梗死或外傷后室缺；

無右向左分流，無重度肺動脈高壓；超聲在VSD封堵術中的作用基本同ASD封堵術；術前病例篩選；術中監(jiān)測；術后隨訪；VSD介入治療病例的術前超聲篩選超聲需要測量的指標：VSD大小、位置（膜周還是肌部），距主動脈瓣距離是否大于1mm（干下型不能封堵），三尖瓣是否有粘連，有無膜部瘤形成，有無瓣膜反流，LVEDD值等。2個標準切面對確定是否能介入很重要：心尖四腔心、大動脈短軸切面；心尖四腔切面了解VSD的大小，距離主動脈瓣根部的距離是否>1mm以上，有無膜部瘤大動脈短軸切面VSD位于9～11點位置，膜周部VSD適合封堵VSD位于1點位置，為干下型，不適合封堵超聲VSD篩查初步適合介入治療的標準VSD大?。簾o膜部瘤時，缺損直徑2～10mm；有膜部瘤時，左室面破口直徑小于16mm，右室面破口直徑小于10mm；單發(fā)肌部VSD直徑3～15mm。位置：距主動脈瓣距離>1mm,非干下VSD；肌部VSD距心尖距離>5mm;無其他需要外科手術的瓣膜返流或畸形；不經(jīng)超聲篩選直接做造影，僅有70％的VSD患者能行介入治療，經(jīng)超聲篩選的95％患者能介入成功。VSD封堵效果術前術后VSD封堵禁忌證

感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)有贅生物或存在其他感染性疾??；封堵器安置處有血栓存在，導管插入徑路中有靜脈血栓形成；巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能；重度肺動脈高壓伴雙向分流；合并出血性疾病和血小板減少；合并明顯的肝腎功能異常；心功能不全及其他不能耐受操作者。三、動脈導管未閉封堵術可控彈簧圈Coil栓塞PDAAmplatzer封堵器封堵PDA封堵術適應證(一)Amplatzer法左向右分流不合并需外科手術的心臟畸形的PDA；PDA最窄直徑≥1.5mm;年齡:通?！?個月,體重≥4kg；外科術后殘余分流；提示:≥14mm的PDA,其操作困難,成功率低,并發(fā)癥多,應慎重。(二)彈簧栓子法左向右分流不合并需外科手術的心臟畸形的PDA;PDA最窄直徑(單個Cook栓子≤2mm)。年齡:通常≥6個月,體重≥4kg。外科術后殘余分流；PDA封堵術禁忌證感染性心內(nèi)膜炎，PDA內(nèi)有贅生物者；嚴重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流，肺總阻力＞14Wood單位；同時合并有血藥外科手術矯治的心內(nèi)畸形；依賴PDA存在的心臟畸形；其他不易進行手術及心導管操作的禁忌證病例。四、肺動脈瓣狹窄球囊擴張術聚乙烯球囊Inoue球囊PBPV術過程（Inoue法）PBPV術過程（聚乙烯球囊法）PBPV術適應證(一)明確適應證典型肺動脈瓣狹窄,心輸出量正常時經(jīng)心導管檢查跨肺動脈瓣壓差≥50mmHg。最佳年齡2～4歲,其余各年齡均可進行。(二)相對適應證典型肺動脈瓣狹窄,心電圖示右室大,經(jīng)心導管檢查跨肺動脈瓣壓差<50mmHg,≥35mmHg者。重癥新生兒肺動脈瓣狹窄。輕、中度發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄。典型肺動脈瓣狹窄伴有動脈導管未閉或房間隔缺損等先心病,可同時進行介入治療者。PBPV術禁忌證重度肺動脈瓣狹窄合并中-重度右室流出道肌肥厚性狹窄；肺動脈瓣發(fā)育不良或二瓣畸形所致的狹窄合并右室