卒中后抑郁(PSD)在中國(guó)的發(fā)病情況及臨床管理分析-修改

MKTCIPTAB20140721001卒中后抑郁PSD的發(fā)病情況抑郁癥是卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素之一Lancet雜志2010年發(fā)表的22個(gè)國(guó)家大規(guī)模病例對(duì)照研究(INTERSTROKE研究)顯示，抑郁癥是卒中眾多風(fēng)險(xiǎn)因素之一。O'DonnellMJ,etal.Riskfactorsforischaemicandintracerebralhaemorrhagicstrokein22countries(theINTERSTROKEstudy):acase-controlstudy.Lancet.2010Jul10;376(9735):112-23.病例對(duì)照研究，比較首發(fā)卒中患者與同性別同年齡無(wú)卒中者的特征。

抑郁定義：既往一年里連續(xù)

2周感到悲傷、沮喪或抑郁。PAR=人群歸因危險(xiǎn)度引發(fā)卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素（人群歸因危險(xiǎn)度PAR占比88.1%）高血壓OR=2.6434.6%腹型肥胖OR=1.6526.5%定期鍛煉OR=0.6928.5%載脂蛋白B/A1OR=1.8924.9%吸煙OR=2.0918.9%飲食因素OR=1.3518.8%糖尿病OR=1.365.0%心理社會(huì)應(yīng)激OR=1.304.6%心臟疾病OR=2.386.7%飲酒OR=1.513.8%抑郁癥OR=1.355.2%DESTRO研究：36%卒中患者合并抑郁癥意大利53個(gè)研究中心進(jìn)行的DESTRO調(diào)查研究中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.17%發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)。PaolucciS,etal.TheItalianmulticenterobservationalstudyonpost-strokedepression(DESTRO).JNeurol(2006)253:556–562.80.16%抑郁癥發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)中國(guó)PSD發(fā)病率：時(shí)點(diǎn)發(fā)病率哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院前瞻性研究。（2010.4-2011.7）樣本：入選102名卒中患者，91名患者完成研究（平均60.010.4歲）評(píng)估時(shí)點(diǎn)：卒中后14天和3個(gè)月評(píng)估和診斷：經(jīng)漢密爾頓抑郁量表HAMD評(píng)估

7分者進(jìn)行WHO綜合診斷訪談確診抑郁癥。主要發(fā)現(xiàn)：卒中后2周PSD的發(fā)病率為27.47%，3個(gè)月為6.59%ZhangWN,etal.AProspectiveStudyoftheIncidenceandCorrelatedFactorsofPost-StrokeDepressioninChina.PLoSOne.2013Nov18;8(11):e78981.中國(guó)PSD發(fā)病率：12個(gè)月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率全國(guó)多中心（56家二級(jí)以上醫(yī)院），前瞻性隊(duì)列研究入選2770例腦卒中住院患者（平均年齡61.2±11.6歲）評(píng)估方法：以DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)診斷抑郁癥，并以HAMD量表評(píng)估抑郁癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)點(diǎn)：卒中后2周、3個(gè)月、6個(gè)月，12個(gè)月ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.卒中后抑郁的發(fā)生及其對(duì)結(jié)局影響的前瞻性隊(duì)列研究AProspectivecohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPost-StrokeDepression（PRIOD）中國(guó)PSD發(fā)病率：12個(gè)月內(nèi)新發(fā)和累積發(fā)病率評(píng)估時(shí)點(diǎn)病例數(shù)(N=1687)新診斷病例PSD累積發(fā)病率(%)新發(fā)PSD發(fā)病率(%)一過性PSD持續(xù)性PSD復(fù)發(fā)PSD14天168747928.4%28.4%31797653個(gè)月120813536.4%11.3%9330126個(gè)月10733938.7%3.67%2118/12個(gè)月10345241.8%5.18%52//ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.PSD的臨床類型臨床研究中觀察到卒中后抑郁表現(xiàn)為以下三種類型：短暫性抑郁（綠色）：卒中后只有一個(gè)隨訪點(diǎn)或者連續(xù)2個(gè)隨訪點(diǎn)有抑郁癥狀，之后抑郁癥狀消失未再重復(fù)出現(xiàn)。持續(xù)抑郁狀態(tài)（紅色）：從卒中后診斷抑郁開始癥狀持續(xù)存在。抑郁復(fù)發(fā)（藍(lán)色）：在4個(gè)訪視點(diǎn)有不連續(xù)的隨訪時(shí)間點(diǎn)被診斷為抑郁狀態(tài)。ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.大多數(shù)患者為短暫性抑郁。隨時(shí)間變化60%卒中患者的抑郁癥狀逐漸消失。20.6%的卒中患者有持續(xù)抑郁（急性20.2%，卒中3個(gè)月時(shí)22.2%）。卒中后抑郁PSD對(duì)預(yù)后的影響ZhangN,etal.Timecourseof

depression

andone-yearprognosisofpatientswithstrokeinmainlandChina.CNSNeurosciTher.

2012Jun;18(6):475-81.卒中后2周PSD對(duì)卒中預(yù)后的影響：

一年功能恢復(fù)較差以mRS量表評(píng)估卒中患者預(yù)后（0-1分表示預(yù)后較好，2-5分表示預(yù)后不佳）。卒中后不同程度抑郁對(duì)一年預(yù)后均有不利影響，特別是持續(xù)抑郁（OR=7.615）。NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;mRS=改良Rankin量表卒中后14天患者特征與一年預(yù)后的關(guān)系（比值比OR）卒中后2周PSD對(duì)卒中預(yù)后的影響：

增加卒中后一年復(fù)發(fā)中國(guó)PRIOD研究。入選2306名急性卒中患者，卒中后2周以DSM-IV診斷PSD。與卒中后2周無(wú)PSD患者相比，卒中后2周PSD可增加卒中一年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)49%（OR=1.49）。YuanHW,WangCX,ZhangN,BaiY,ShiYZ,etal.(2012)PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudy.PLoS

ONE7(10):e46906.OR95%CI未調(diào)整1.551.10-2.18調(diào)整性別和年齡后1.561.10-2.20調(diào)整性別、年齡、卒中復(fù)發(fā)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素及其他協(xié)同因素1.491.03-2.15卒中后一年復(fù)發(fā)與卒中后2周PSD的回歸分析1713名完成隨訪的卒中患者中，有481名患者卒中后2周有PSD，一年累積卒中復(fù)發(fā)58例；1232名患者卒中后2周無(wú)PSD，一年累積卒中復(fù)發(fā)100例。研究描述卒中后早期抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響：

增加卒中后遠(yuǎn)期（1-2年）的殘疾北曼哈頓卒中研究（NOMASS）的一部分，多種族，卒中后7-10天評(píng)價(jià)有無(wú)抑郁情緒，每6個(gè)月隨訪一次，隨訪2年。殘疾用BI評(píng)價(jià)。60-95，中等殘疾，小于60分，嚴(yán)重殘疾，95分以上，沒有殘疾。抑郁評(píng)價(jià)用HAMD量表中的第一個(gè)問題來(lái)評(píng)價(jià)。655急性缺血性卒中（不包括ICH和TIA）有340人接受評(píng)價(jià)抑郁，其中139人自述感到抑郁。WilleyJZ,etal.Earlydepressedmoodafter

stroke

predictslong-termdisability:theNorthernManhattan

Stroke

Study(NOMASS).Stroke.

2010

Sep;41(9):1896-900.卒中后抑郁情緒與卒中發(fā)病后2年Barthel指數(shù)的關(guān)系未調(diào)整影響因素的OR（95%CI）調(diào)整混雜因素后的OR（95%CI）<60歲比

95歲60-95歲比

95歲<60歲比

95歲60-95歲比

95歲1年1.75(0.86-3.60)0.85(0.47-1.55)2.91(1.07-7.91)1.13(0.52-2.48)2年1.73(0.82-3.68)0.69(0.36-1.33)3.72(1.29-10.71)0.98(0.43-2.26)調(diào)整了各種混雜因素后，嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)在抑郁人群中增加3-4倍，2年的風(fēng)險(xiǎn)高于1年風(fēng)險(xiǎn)。主要結(jié)果卒中后抑郁PSD的識(shí)別和篩查權(quán)威指南/專家共識(shí)建議積極篩查卒中后抑郁除詢問神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)外，著重詢問患者的睡眠、食欲、體重、心境、快感、乏力、激越、遲滯、注意、自卑和自責(zé)、輕生觀念等內(nèi)容，以篩查抑郁綜合征。如果患者有明確的抑郁癥狀，則需要更多的時(shí)間與患者會(huì)談或建議轉(zhuǎn)診，對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)一步明確抑郁癥診斷。*A級(jí)推薦：指有強(qiáng)有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.CMAJ2008;179(12SUPPL):E1-E93.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)（更新）.中華內(nèi)科雜志.2011,(50):9:799-805.

卒中患者都應(yīng)視為抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并用相關(guān)抑郁評(píng)估工具進(jìn)行監(jiān)測(cè)(A級(jí)推薦*)加拿大卒中指南（2008）建議：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)》（2011）建議：篩查卒中后抑郁的時(shí)機(jī)卒中急性治療期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現(xiàn)時(shí)急診出院、由住院轉(zhuǎn)門診或社區(qū)醫(yī)院時(shí)整個(gè)住院、門診和居家康復(fù)治療期間出院到社區(qū)后的階段性隨訪或/和定期體檢時(shí)Post-StrokeDepression.CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.4thEdition.2012-2013UPDATE.March18,2013.http://www.strokebestpractices.ca/index.php/cognition-mood/post-stroke-depression/卒中治療全程都應(yīng)注意篩查抑郁PHQ-9量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)PHQ–9量表每個(gè)條目0～3分，將9個(gè)條目分值相加即為總分，總分值范圍0～27分

KroenkeK,etal.ThePHQ-9:validityofabriefdepressionseveritymeasure.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.問題0=完全不會(huì)1=好幾天2=超過一周3=幾乎每天1、做事時(shí)提不起勁或沒有興趣01232、感到心情低落、沮喪或絕望01233、入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234、感覺疲倦或沒有活力01235、食欲不振或吃太多01236、覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望01237、對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力01238、動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常01239、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=_________+_________+_________+_________根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后再符合你的選項(xiàng)數(shù)字上

PHQ-9量表的評(píng)分規(guī)則及治療建議KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.KroenkeK,SpitzerRL.ThePHQ-9:ANewDepressionDiagnosticandSeverityMeasure.PsychiatricAnnals2002;32.PHQ-9評(píng)分結(jié)果分析處理建議0-4分沒有抑郁無(wú)5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時(shí)重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若病情嚴(yán)重或?qū)χ委煙o(wú)效，建議轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生進(jìn)行心理治療和/或綜合治療卒中后抑郁PSD的臨床治療原則國(guó)際指南推薦針對(duì)卒中后抑郁的干預(yù)建議英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）卒中長(zhǎng)期康復(fù)指南建議2：針對(duì)無(wú)認(rèn)知損害卒中患者的抑郁焦慮管理參見《慢性健康問題成人的抑郁癥管理指南》（NICE，2009）3A級(jí)推薦：指有強(qiáng)有力研究證據(jù)，包括RCT研究及Meta分析支持的推薦CanadianBestPracticeRecommendationsforStrokeCare.CMAJ2008;179(12SUPPL):E1-E93.Strokerehabilitation.Long-termrehabilitationafterstroke.NICEclinicalguideline162.June2013DepressioninadultswithachronicphysicalhealthproblemTreatmentandmanagement.NICEclinicalguideline91.October2009.加拿大卒中指南（2008）建議符合抑郁診斷的患者，只要沒有禁忌癥，都應(yīng)該給予抗抑郁劑治療，對(duì)卒中后抑郁患者，考慮到安全性因素，SSRI類藥物可能是優(yōu)選。A級(jí)推薦對(duì)嚴(yán)重、持續(xù)情緒不佳的成年患者，推薦使用SSRI類治療。A級(jí)推薦療效好時(shí)，抗抑郁治療仍需堅(jiān)持至少6個(gè)月。A級(jí)推薦患者類型治療選擇持續(xù)閾下抑郁癥狀或輕中度抑郁的患者如果低強(qiáng)度心理社會(huì)干預(yù)無(wú)效抗抑郁藥高強(qiáng)度心理干預(yù)（小組CBT、個(gè)體化CBT或行為學(xué)夫妻治療）起始表現(xiàn)為中度抑郁的患者高強(qiáng)度心理干預(yù)（小組CBT、個(gè)體化CBT或行為學(xué)夫妻治療）起始表現(xiàn)為嚴(yán)重抑郁的患者考慮聯(lián)合個(gè)體化CBT和抗抑郁藥英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）

慢性軀體疾病合并抑郁癥的階梯式分層治療Thetreatmentandmanagementofdepressioninadults.NICEclinicalguideline90.theNationalCollaboratingCentreforMentalHealth.2009.臨床病癥特點(diǎn)臨床干預(yù)策略STEP1：有已知或可能的抑郁癥表現(xiàn)STEP2：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥STEP3：持續(xù)閾下抑郁癥狀輕中度抑郁癥，初始治療效果不佳中重度抑郁癥STEP4：嚴(yán)重和復(fù)雜抑郁癥有生命危險(xiǎn)嚴(yán)重自我忽視低強(qiáng)度心理干預(yù)藥物治療轉(zhuǎn)診深入評(píng)估和干預(yù)藥物治療高強(qiáng)度心理干預(yù)聯(lián)合治療協(xié)作醫(yī)護(hù)，轉(zhuǎn)診深入評(píng)估和干預(yù)藥物治療高強(qiáng)度心理干預(yù)電驚厥治療危機(jī)干預(yù)多專業(yè)聯(lián)合治療和住院看護(hù)評(píng)估，積極監(jiān)測(cè)心理支持和心理教育轉(zhuǎn)診深入評(píng)估和干預(yù)中國(guó)卒中后抑郁相關(guān)臨床管理指南江開達(dá).中國(guó)抑郁防治指南.北京,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)組,中華內(nèi)科雜志.2008;47(1).80-83.需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁

抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過大藥物治療高度重視心理治療（解釋、支持性治療、認(rèn)知治療等）和家庭社會(huì)支持，以實(shí)現(xiàn)綜合干預(yù)注意藥物相互作用中國(guó)抑郁防治指南1神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)22010版美國(guó)精神病學(xué)會(huì)APA抑郁癥治療指南：抗抑郁藥是治療抑郁癥的主要手段各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物安全性、耐受性及藥理學(xué)特點(diǎn)（如半衰期、對(duì)CYP450酶的作用、與其他藥物相互作用）（I級(jí)建議）。Becausetheeffectivenessofantidepressantmedicationsisgenerallycomparablebetweenclassesandwithinclassesofmedications,theinitialselectionofanantidepressantmedicationwilllargelybebasedontheanticipatedsideeffects,thesafetyortolerabilityofthesesideeffectsfortheindividualpatient,pharmacologicalpropertiesofthemedication(e.g.,half-life,actionsoncytochromeP450enzymes,otherdruginteractions),andadditionalfactorssuchasmedicationresponseinpriorepisodes,cost,andpatientpreference[I].PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010抗抑郁藥是所有輕中度抑郁癥患者的起始治療選擇（I級(jí)建議）。Anantidepressantmedicationisrecommendedasaninitialtreatmentchoiceforpatientswithmildtomoderatemajordepressivedisorder[I]抗抑郁藥治療卒中后抑郁PSD的應(yīng)用卒中患者主要為老年人，合并高血壓/糖尿病等卒中在中國(guó)的最多見患病年齡組為

75歲（發(fā)病率是35-44歲的30倍）1。臨床缺血性卒中住院患者調(diào)查顯示（n=1027），中位年齡為67.5歲（57.6-74.7歲），并合并高血壓（66.2%）、糖尿?。?2.2%）和心臟?。?3%）等疾病2。MingLiu,etal.StrokeinChina:epidemiology,prevention,andmanagementStrategies.LancetNeurol2007;6:456–64