CAP診治指南變遷-張斌

CAP*診治指南變遷*CAP社區(qū)獲得性肺炎CAP診治指南的制定CAP是嚴重威脅人類健康常見感染性疾病之一,在全球各個國家均有很高的發(fā)病率和死亡率為了全面、系統(tǒng)標準CAP診治策略，提供合理、科學(xué)的診治方案，包括我國在內(nèi)的多個國家權(quán)威機構(gòu)已陸續(xù)制定了CAP診治指南(以下簡稱指南)6致死因素4致死因素數(shù)百萬患者罹患CAPththMandellLAetal.Clininfectdis.2007;44:S27-44MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期指南制定的根本原那么大多數(shù)CAP患者可給予經(jīng)驗治療,尤其是門診患者.一旦明確致病菌后,應(yīng)立即根據(jù)藥敏結(jié)果修正為目標性治療治療方案均基于本地區(qū)的流行病學(xué)特點及臨床研究做出推薦社區(qū)獲得性肺炎(CAP)許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南1999-中華呼吸病分會2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2006-中華呼吸病分會1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下，主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成。對指南的遵循和執(zhí)行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會;ATS:美國胸科協(xié)會;BTS:英國胸科協(xié)會;IDSA:美國感染性疾病協(xié)會;CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會;ERS:歐洲呼吸病協(xié)會;JRS:日本呼吸病協(xié)會指南變遷涵蓋的主要內(nèi)容隨著人口老齡化、病原體演變和檢測手段的改進，以及新型抗菌藥物的出現(xiàn)，各專業(yè)組織為了進一步優(yōu)化CAP診治策略，不斷對指南進行更新，并以此作為指導(dǎo)醫(yī)生臨床實踐的根本參考原那么為此，指南基于在如下方面進行更新CAP指南變遷疾病嚴重程度分類的改變患者初始治療場所的細分病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化抗菌藥物在指南推薦中地位的變遷CAP指南

疾病嚴重程度分類

Q現(xiàn)有的評價標準是否可以滿足臨床的需求？按照標準性流程，可快速區(qū)分患者疾病嚴重程度,采取最合理的治療策略，使患者獲益準確評價CAP嚴重程度仍是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn),在各國指南更新歷程中，主要采用3個評價標準予以實現(xiàn)變遷CAP指南

疾病嚴重程度分類

聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標準社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施

A聯(lián)合PSI與CUBR-65評價標準的局限PSI與CUBR-65評價標準可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性預(yù)測患者是否需要入住ICU的準確性較差導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長未來是否有更為有效的評價標準？PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2021;47:375–84CAP指南

患者初始治療場所的細分Q是否有必要對患者接受初始治療的場所進行細分未對患者接受初始治療的場所進行細分西班牙、德國、日本等局部國家的指南僅按照疾病嚴重程度進行分類日本2005年指南更新時那么作出改變對患者接受初始治療的場所進行細分大多數(shù)國家，包括我國與IDSA/ATS等國制定的指南治療場所細分的原因1

門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同一項對106例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示：門診CAP患者

住院CAP患者

MiyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等治療場所細分的原因2

病情嚴重程度與死亡率之間的關(guān)系指標肺炎嚴重程度PSI分級ClassIClassIIClassⅢClassⅣClassⅤ死亡率0.1－0.40.6－0.70.9－2.88.2－9.327.0－31.1ATS分級GroupIGroupIIGroupⅢGroupⅣ死亡率＜1311.829.1CURB分級0123死亡率1.01.59.222IDSA分級Low-riskIntermediate-riskHigh-risk死亡率10.338.151.5PSI:肺炎嚴重指數(shù);區(qū)分患者初始接受治療場所的意義流行病學(xué)患者接受診治過程預(yù)后可能導(dǎo)致CAP的致病菌入院后接受抗菌藥物治療的時間入院4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后1目標性治療痰培養(yǎng)極易污染，陽性率較低免疫層析法檢測肺炎鏈球菌尿抗原價格過于昂貴，難以推廣診斷門診患者住院患者經(jīng)驗性治療診斷目標性治療經(jīng)驗性治療4h內(nèi)接受抗菌治療4h后接受抗菌治療30天死亡率(%)0

50%

住院死亡率(%)延長住院時間超過5天(%)患者可更早接受合理的抗菌藥物治療1.PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.患者接受初始治療場所的分類方法我國及IDSA/ATS指南采用的分類方法門診患者(無根底疾病)住院患者(合并根底疾病或老年患者)需住院治療但不必入住ICU的患者需入住ICU的重癥患者無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者變遷CAP指南

患者初始治療場所的細分通過細分患者初始治療場所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療，防止抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生ACAP指南

病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化Q對CAP治療策略有何影響？美國

33.3%墨西哥

16.3%德國

2.5%西班牙

35%加拿大

8.6%中國1

24.5%法國38.7%芬蘭11%瑞士

3%王輝中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2007年第30卷第11期

Pihlajam?kiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44

SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%肺炎鏈球菌耐藥性日趨嚴重CAP指南對PRSP越發(fā)重視指南年代對PRSP的推薦意見IDSA2000僅提及：應(yīng)考慮抗菌藥物對肺炎鏈球菌的敏感性門診患者可能存在PRSP的高危風(fēng)險IDSA2003在推薦意見標注中提及如存在PRSP的應(yīng)注意IDSA/ATS2007越發(fā)重視，明確分為2種情況進行推薦PRSP(MIC≥16ug/mL)PNSP(MIC＜16ug/mL)中國2006分為3種情況推薦青霉素敏感青霉素中介水平(MIC0.1-1.0mg/L)高水平耐藥或存在耐藥高危險因素

肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類

耐藥狀況也非常嚴峻肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率顯著增高我國的耐藥率那么更是高達70%-80%，且多數(shù)屬于高水平耐藥(基因型是erm，與同日本地區(qū)相似)一項來自歐洲16個國家對PRSP耐藥率回歸性分析研究顯示：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的使用增加了PNSP的耐藥率WernerCetal.EmergingInfectiousDiseases.Vol.10,No.3,March2004DDD:世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespir

CritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原體越發(fā)引人關(guān)注未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01ForestWAetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.治療CAP時覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1N=2220N=658覆蓋未覆蓋死亡率(%)一項回憶性分析全球21個國家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù)各國指南對非典型病原體的重視情況IDSA日本英國重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視不重視推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險等因素不推薦覆蓋既往指南推薦意見可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染因醫(yī)療保險等因素不推薦覆蓋我國CAP指南推薦意見我國2006年公布的CAP指南中著重強調(diào)了CAP治療時應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性我國CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示肺炎支原體(20.7%)肺炎鏈球菌(10.3%)流感嗜血桿菌(9.2%)肺炎衣原體(6.6%)劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.變遷CAP指南

病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴峻IDSA及我國推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體A抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷門診患者經(jīng)驗性治療方案Q氟喹諾酮類在指南中的地位是否改變？其他類抗菌藥物在指南中地位如何改變？氟喹諾酮類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSAa1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物法國b1線藥物德國b1線藥物中國c1線藥物1998/2000年兩版IDSA指南對左氧氟沙星的推薦均未標識劑量，2007年更新版本中對左氧氟沙星的使用劑量(750mg)進行了說明針對老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療門診患者無論是否合并根底疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一IDSA對呼吸氟喹諾酮類使用的建議左氧氟沙星750mgQd*莫西沙星400mgQd吉米沙星320mgQd*左氧氟沙星推薦劑量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率逐年上升大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國聯(lián)合用藥c近期未使用過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過抗菌藥物者那么需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%,，MIC≥16ug/mL)那么不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)疑心存在非典型病原體感染時可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思變遷抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷門診患者經(jīng)驗性治療方案北美地區(qū)指南對可同時覆蓋非典型病原體和肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類藥物推薦力度始終很高大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位逐漸由單藥治療變?yōu)槁?lián)合治療，不推薦單獨使用A抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷住院患者經(jīng)驗性治療方案Q氟喹諾酮類在指南中的地位是否改變？其他類抗菌藥物在指南中地位如何改變？氟喹諾酮類在各國指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物1線藥物1線藥物1線藥物英國a1線藥物1線藥物日本b1線藥物2線藥物中國1線藥物具有口服劑型，方便序管治療日本多項流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：左氧氟沙星對肺炎鏈球菌MIC≥8ug/mL，耐藥菌株的檢出率顯著上升，尤其是對超過60歲的老年CAP患者更是如此

日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線藥物

-內(nèi)酰胺酶類在各國指南中的地位IDSA指南既往推薦單用-內(nèi)酰胺酶類，最新版本那么推薦必須聯(lián)合治療歐洲、南非及日本等國家和地區(qū)指南傾向于推薦以-內(nèi)酰胺酶類為根底治療方案原因在于該類藥物對肺炎鏈球菌具有很好的抗菌活性，并未過多考慮覆蓋非典型病原體入住ICU患者的抗菌藥物治療所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內(nèi)的廣譜抗菌藥物治療如疑心患者存在銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物，如環(huán)丙沙星變遷抗菌藥物在CAP指南推薦中地位的變遷住院患者經(jīng)驗性治療方案歐美指南始終推薦氟喹諾酮類藥為首選方案日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線藥物

-內(nèi)酰胺酶類在北美地區(qū)由單藥治療變?yōu)槁?lián)合治療A展望未來是否有更為有效的評價標準？澳大利亞CAP治療組(ACAPS)根據(jù)2021年完成的一項前瞻性研究結(jié)果提出了一個新的評價方法-SMATR-COP，主要包括S(systolicbloodpressure)收縮壓M(multilobarchestradiographyinvolvement)多肺葉胸片A(Albuminlevel)白蛋白水平R(respiratoryrate)呼吸頻率T(tachycardia)心動過速C(confusion)意識