多達(dá)一-高血壓患者膽固醇管理

高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議-----高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議專(zhuān)家組

《中華內(nèi)科雜志》2010年2月第49卷第2期中美心血管病對(duì)照：一“升”一“降”標(biāo)化死亡率1/10萬(wàn)1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病中國(guó)慢性病報(bào)告(2006)中國(guó)心血管事件發(fā)生率強(qiáng)勁上升美國(guó)心血管事件發(fā)生率顯著下降400300200100019701975198019851990199520002005年年死亡率1/10萬(wàn)冠心病NHLBIChartbook2007中國(guó)心血管病現(xiàn)狀：一“升”一“降”趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)(/10萬(wàn))年份如何看待“升”與“降”？

美國(guó)冠心病死亡率下降，一級(jí)預(yù)防貢獻(xiàn)巨大“降”WHO-PreventionofCardiovascular-Disease中美心血管病的“升”與“降”：

中國(guó)合并心血管危險(xiǎn)因素者劇增，是冠心病的龐大“后備軍”“升”

高血壓是出血性腦卒中的罪魁禍?zhǔn)?；近年?lái)由于對(duì)降壓治療的重視，出血性腦卒中呈下降趨勢(shì)“降”中國(guó)心血管病的“升”與“降”：“升”

缺血性心血管病的主要病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化1；我們目前對(duì)AS的干預(yù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠流行病學(xué)：高血壓患者中AS普遍存在王薇,等.中華心血管病雜志.2004;32(11):1017-20.PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究：尸檢CMCS研究：IMT作為檢測(cè)指標(biāo)高血壓血壓正常中國(guó)高血壓人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高2002年對(duì)北京石景山區(qū)1,198名43～73歲農(nóng)村居民進(jìn)行心血管病隨訪和危險(xiǎn)因素橫斷面調(diào)查及頸動(dòng)脈超聲檢查。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》將人群分為理想血壓、正常血壓、正常高限血壓、1期高血壓、2期高血壓和3期高血壓6組。結(jié)果：隨著血壓從理想狀態(tài)向3期高血壓的轉(zhuǎn)變，斑塊檢出率逐漸增加。呂敏、武陽(yáng)豐等，中華流行病學(xué)雜志2004;25(10):841-844020406080理想血壓1期高血壓2期高血壓斑塊檢出率(%)29.2%50.4%56.8%22.1%38.5%46.8%男性女性55.6%3期高血壓66.7%時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類(lèi)似：

卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析2009年薈萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b1665人類(lèi)高血壓治療史：

;

AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:1105–1187;SeverPSetal.EuropeanHeartJournal2006;27:2982-2988不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療A↓B↓CA↓A+

B↓

A+

B

+

C更多獲益更佳獲益？？困惑何去何從？強(qiáng)化降壓是出路嗎?

----來(lái)自2010ACC最新報(bào)道的啟示(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgJAMA2009;302(10):1047-1048

強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)……我們確實(shí)尚無(wú)證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過(guò)低可能反而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。出路何在？

-----追本溯源看疾病本質(zhì)心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，直至突然發(fā)病。出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性腦卒中）發(fā)病率正在升高Pharmacology&Therapeutics117(2008)354–373高血壓本身是重要的促動(dòng)脈粥樣硬化因素高血壓血流動(dòng)力學(xué)改變(剪切力)氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)動(dòng)脈粥樣硬化雪上加霜的是，

高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS年齡家族史性別高血壓血脂異常肥胖高血糖吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)LDL氧化沉積動(dòng)脈粥樣硬化為何特別關(guān)注

高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素的患者?吸煙尼古丁基因易感性高血糖糖化蛋白糖基化產(chǎn)物↑纖維蛋白原PAI-1LDL血脂異常CRP血流動(dòng)力學(xué)異常TNF-α脂肪細(xì)胞肥胖FFAVLDL↑

TG↑HDL↓高血壓

動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成LDL-C、斑塊與事件關(guān)系

LDL-C:動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子之一

斑塊:一切心血管事件的根源動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制

內(nèi)皮功能受損是啟動(dòng)因子,高血壓加劇受損

LDL-C是罪魁禍?zhǔn)?/p>

炎癥反應(yīng)貫穿全程FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambrose1988Nobuyoshi1991Giroud199214%18%68%0>70%50

70%<50%MI前狹窄程度102030405060708090100Little198880%以上的MI發(fā)生在不嚴(yán)重狹窄MI患者數(shù)(n)MI患者數(shù)(n)匯總86%狹窄<70%GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%用IMPACTModel來(lái)分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化

冠心病死亡增加77%來(lái)源于膽固醇水平的升高增加了1822例死亡

危險(xiǎn)因素的增加

膽固醇77%

糖尿病19%

BMI

4%

吸煙1%

治療改善減少的死亡AMI治療 41%降壓治療 24%二級(jí)預(yù)防 11%心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林10%心絞痛:CABG&PTCA2%20001984治療改善減少了642例死亡

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-1244

無(wú)論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)高血壓合并危險(xiǎn)因素患者的抗AS治療極為重要Circulation2007;115:2761-2788（抗AS的重要一環(huán)）（通過(guò)多種機(jī)制抗AS，擁有充分研究證據(jù))+降壓他汀更本質(zhì)、更全面抗ASCTT薈萃分析：

他汀獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)Lancet2005;366:1267–78CTT薈萃分析：14個(gè)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入90,056名患者，平均隨訪5年，冠心病的獲益和膽固醇基線水平無(wú)關(guān)。CTT薈萃分析：

膽固醇每減低1mmol/L,心血管事件降低20%患者獲益與LDL-C降低幅度有關(guān)，應(yīng)在患者可耐受的情況下，將LDL-C水平降得低一些，使患者更多獲益CTT薈萃分析：14個(gè)他汀一級(jí)和二級(jí)預(yù)防研究（N=90,056）Lancet2005;366:1267-7850%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.00.51.01.52.040%30%20%10%0%-10%50%冠脈事件血管事件學(xué)術(shù)趨勢(shì)：多項(xiàng)指南推薦不設(shè)起始值

高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療。

對(duì)于心血管高危人群，一經(jīng)診斷，立即啟動(dòng)他汀治療?！都幽么蟪扇搜惓＜靶难芗膊》乐沃改稀?009更新

ESH-ESC高血壓指南(2007)學(xué)術(shù)趨勢(shì)：

多項(xiàng)指南同時(shí)設(shè)定膽固醇降低幅度作為目標(biāo)值對(duì)高危或中度高?；颊撸瑧?yīng)使LDL-C水平降低幅度至少達(dá)到30%-40%。

----ATPIII2004更新《加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南》2009更新

在中、高危心血管患者，LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)<2mmol/L或在基線水平上降低幅度≥50%ATP

III薈萃分析：

降壓＋抗AS能實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)BMJ.2003;326:1419降壓藥他汀阿司匹林葉酸總計(jì)缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的獲益最顯著！對(duì)于他汀的價(jià)值：降膽固醇藥vs.抗動(dòng)粥藥他汀是一種降脂藥他汀是一種抗動(dòng)粥藥他汀處方在膽固醇升高（化驗(yàn)單升高/指南升高）的患者他汀處方在有動(dòng)粥證據(jù)的患者/預(yù)防動(dòng)粥及其事件美國(guó)心臟病學(xué)雜志主編Roberts教授:對(duì)他汀類(lèi)藥物評(píng)價(jià)“他汀是一類(lèi)神奇的藥物，其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對(duì)冠心病患者要充分應(yīng)用這類(lèi)藥物”,因?yàn)樗∈悄壳敖档蚅DL－C最有效的一類(lèi)藥物?！芭R床指導(dǎo)建議”基本原則高血壓治療的最終目標(biāo)是最大程度降低心血管病的總體危險(xiǎn)高血壓治療應(yīng)該從單純控制血壓水平進(jìn)展到綜合控制心血管危險(xiǎn)因素和抗動(dòng)脈粥樣硬化，尤其降壓和降膽固醇聯(lián)合協(xié)同治療，延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展。

臨床指導(dǎo)建議(一)：

關(guān)注高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者對(duì)所有高血壓患者，都應(yīng)積極地詢(xún)問(wèn)或評(píng)估是否合并血壓升高以外的其他心血管危險(xiǎn)因素。所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。對(duì)高血壓伴有至少1個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)將頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期篩查指標(biāo)。

臨床指導(dǎo)建議(二)：高血壓患者膽固醇管理目標(biāo)值高血壓患病情況LDL-C目標(biāo)值

(mg/dL,mmol/L)高血壓+冠心病或冠心病等危癥<80(2.1)或更低高血壓+≥1個(gè)靶器官損害或+≥3個(gè)危險(xiǎn)因素<100(2.6)或更低或在基線水平上降低30~40%高血壓+1~2個(gè)危險(xiǎn)因素<130(3.4)或更低或在基線水平上降低20~30%膽固醇管理是基本要求，抗動(dòng)脈粥樣硬化是目標(biāo)。

心電圖或超聲心動(dòng)圖有左心室肥厚；頸動(dòng)脈超聲顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)

0.9mm或有粥樣硬化性斑塊；血清肌酐輕度升高(男115～133mol/L，女107～124mol/L)；尿微量白蛋白30～300mg/24h。靶器官損害定義

年齡(男≥45歲，女≥55歲)；吸煙