專家指導(dǎo)建議解讀一

抑郁癥急性期

如何達(dá)到臨床治愈《度洛西汀治療抑郁癥及廣泛性焦慮障礙臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議》解讀（一）CYM-3-20140217-024中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期度洛西汀作為5-HT與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類抗抑郁藥物的一種，有大量臨床證據(jù)表明，其在抗抑郁，抗焦慮治療方面的療效。該《建議》介紹了度洛西汀臨床應(yīng)用中的治療學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，結(jié)合廣大專家的用藥經(jīng)驗，為臨床醫(yī)生提供更客觀，更規(guī)范的治療選擇和治療方案。2012年

中國專家對度洛西汀臨床應(yīng)用指導(dǎo)建議抑郁癥急性期治療目標(biāo)中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期國際上通用的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)趙靖平.中華精神科雜志，2013，46（4）：243-244。藥物臨床試驗中主要采用前2項指標(biāo)，臨床治愈的確切定義是指抗抑郁藥治療4~6周（急性期治療）后達(dá)到前2項指標(biāo)。采用有效和臨床治愈兩項療效標(biāo)準(zhǔn)在臨床試驗中可以比較不同藥物之間療效是否存在差異。臨床治愈可作為判斷增效治療

及預(yù)測預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)趙靖平.中華精神科雜志，2013，46（4）：243-244。抑郁癥治療需盡早獲得臨床治愈未完全緩解的患者復(fù)發(fā)率更高PintorL,etal.JAffectDisord.2004;82(2):291-6.抑郁癥治療后的殘留癥狀與抑郁癥的高復(fù)發(fā)率密切相關(guān)48個月復(fù)發(fā)率（%）殘留癥狀是復(fù)燃強有力的預(yù)測因子JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.050100150200250300無癥狀殘留癥狀到復(fù)燃的中位數(shù)時間(周)231

周68

周殘留癥狀是復(fù)燃的強有力預(yù)測因子早期緩解vs早期未緩解*有工作vs無工作**合并軀體疾病vs無合并軀體疾病*(n=923)4.7241.4670.5990.11234567校正后的風(fēng)險比(95%CI)無效有效*P<0.0001,**P<0.05早期緩解：抗抑郁治療6周，HDRS17評分≤7早期達(dá)到臨床治愈與抑郁癥長期結(jié)局相關(guān)CiudadA,etal.JClinPsychiatry.2012;73(2):185-91.早期達(dá)到臨床治愈與患者社會功能恢復(fù)相關(guān)CiudadA,etal.JClinPsychiatry.2012;73(2):185-91.使用社會和職業(yè)功能量表（SOFAS）評定功能水平，評分>80表示最優(yōu)水平。早期緩解：抗抑郁治療6周，HDRS17評分≤7100908070605040302010早期緩解n=719n=725n=708n=694n=174n=180n=183n=191n=669n=191SOFAS平均分早期未緩解63612基線周月月月0抑郁癥急性期的藥物選擇原則中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期BymasterFP,etal.ExpertOpin.Investig.Drugs(2003)12(4)度洛西汀，平衡的雙通道機制，全面快速改善

抑郁、焦慮、軀體癥狀，臨床治愈率高度洛西汀增高5-HT的同時，

增加前額葉皮層NE/DA水平正常NE擴散NE轉(zhuǎn)運體被阻滯，NE擴散加B正常的DA擴散范圍B.前額葉皮質(zhì)內(nèi)阻滯NE轉(zhuǎn)運A.前額葉皮質(zhì)內(nèi)正常的DA釋放NE神經(jīng)元DA神經(jīng)元C.前額葉皮質(zhì)內(nèi)阻滯DA轉(zhuǎn)運前額葉皮質(zhì)內(nèi)的NE轉(zhuǎn)運體被阻滯，導(dǎo)致突觸間隙內(nèi)NE增加，擴散范圍也增加前額葉皮質(zhì)內(nèi)DA轉(zhuǎn)運體極少，因此多巴胺可擴散至突觸間隙外，在較大半徑內(nèi)發(fā)揮其作用NE轉(zhuǎn)運體也吸收DA，當(dāng)NE轉(zhuǎn)運體被阻滯，也可使突觸間隙內(nèi)DA擴散范圍增加正常的DA擴散NE轉(zhuǎn)運體阻滯可增加DA的擴散StephenM.StahlStahl'sEssentialPsychopharmacologyNeuroscientificBasisandPracticalApplicationsThirdEdition2008.P545

前額葉皮層NE/DA水平升高→→對改善患者特別是老年患者的認(rèn)知癥狀和內(nèi)在驅(qū)動力恢復(fù)比SSRIs更有優(yōu)勢RaskinJetal.AmJPsych2007;164(6):900-9.度洛西汀，有效改善老年抑郁癥患者認(rèn)知功能度洛西汀60mg/天420-2所有隨機分配的患者基線HAMD<24分患者基線HAMD≥24

分患者安慰劑***p

<.05改善綜合認(rèn)知評分最小平方均數(shù)變化98194165822916通過四項認(rèn)知測試進(jìn)行綜合認(rèn)知評分：①語言學(xué)習(xí)和回憶測試，②數(shù)字符號替換測驗，③兩位數(shù)字消除測試，④字母數(shù)字排序測試。綜合的認(rèn)知評分（主要療效結(jié)果）度洛西汀60mg/天治療，改善老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能，恢復(fù)社會功能度洛西汀藥代動力學(xué)性別：男女性別無差異年齡：25-75歲，年齡每增加1歲，藥物清除率下降約1%

但無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量腎功能不全：Cmax和AUC比腎功能正常的人群增加約100%，不影響消除半衰期t1/2肌酐清除率30-80ml/min的患者，對表觀清除率無顯著影響肌酐清除率<30ml/min的患者，不推薦使用度洛西汀肝功能不全:不影響Cmax，血漿清除率為健康人群15%，AUC增加5倍，t1/2延長3倍不推薦肝功能不全患者應(yīng)用度洛西汀中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期抑郁癥急性期的藥物選擇原則中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期RobertM.A.Hirschfeldetal.DepressionandAnxiety,Volume21,

Issue4,

170–77,2005研究藥物的治療周數(shù)治療第一周，度洛西汀快速有效改善

抑郁癥患者的核心癥狀******治療第一周，度洛西汀60mg/天顯著改善患者的抑郁情緒RobertM.A.Hirschfeldetal.DepressionandAnxiety,Volume21,

Issue4,

170–77,2005*治療第一周，度洛西汀有效改善抑郁癥

患者伴隨的焦慮癥狀治療第一周，度洛西汀60mg/天顯著減輕抑郁癥伴隨的焦慮癥狀研究藥物的治療周數(shù)AmJPsychiatry.2007Jun;164(6):900-9.*與安慰劑相比，p<0.05**與安慰劑相比，p<0.01***與安慰劑相比，p<0.001抑郁患者疼痛評分的平均改變（重復(fù)測量混合效應(yīng)模型）清醒時疼痛的時間*******周VAS評分自基線的改變治療第一周，度洛西汀快速有效改善

患者的痛性不適軀體癥狀安慰劑（n=122）度洛西?。╪=123）60mg/天抑郁癥急性期的藥物選擇原則中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsChinRem),2012年9月，第31卷第9期ARTIST=ARandonmizedTrialInvestigatingSSRITreatmentSSRIs治療易致軀體癥狀殘留軀體癥狀JGENINTERNMED2004;19:813–818.FavaMetal,JClinPsychiatry.2004Apr;65(4):521-30.度洛西汀有效改善患者的痛性不適軀體癥狀治療終點（第九周），度洛西汀60mg/天顯著改善抑郁癥伴隨的各種痛性不適癥狀總體痛感背部疼痛頭痛肩部疼痛醒時痛感對日常活動的影響VAS疼痛評分較基線改善的百分比（%）0-20-40-60********度洛西汀60mg(n=241）安慰劑（n=248）***p<0.05VS安慰劑p<0.005VS安慰劑RobertM.A.Hirschfeldetal.DepressionandAnxiety,Volume21,

Issue4,

170–77,2005入睡困難睡眠淺早醒遲緩患者HAM-D17其它軀體癥狀評分改善-0.54-0.45＊