VTE的防治與治療

VTE的預防與治療綱要：VTE概念及預防現(xiàn)狀內(nèi)科VTE預防措施推薦外科VTE預防措施推薦藥物開始時間及療程特殊患者VTE預防提議DVT治療提議PE的治療提議大出血應(yīng)對措施靜脈血栓栓塞癥(VTE)CohenATetal,ThrombHaemost2023;98:756?764.DobeshPP.Pharmacotherapy2023;29:943?953靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使管腔部分或完全阻塞1VTE主要涉及深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)2概念及分類PE血栓的主要起源是DVT近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE移行栓子血栓DVTVictorF,etal.NEnglJMed2023;358:1037-1052.VTE預防現(xiàn)狀國際國內(nèi)CohenATetal.Lancet,2023,371(9610):387-394.GeJetal.ThrombRes,2023,126(4):270-275.我國內(nèi)科VTE預防的百分比

遠低于國際預防百分比中華老年醫(yī)學雜志.2023;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2023Oct;126(4):270-542%存在VTE危險非中國內(nèi)科患者(

n

=

37,356

)40%接受了

ACCP推薦的預防治療急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及預防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超出2個VTE危險原因的患者百分比達57.3%中國內(nèi)科患者(

n

=

1247

)RAMP研究：

13~20%接受了

ACCP推薦的治療ICU的預防比例為16.9%另外一項研究：COPD急性加重患者VTE預防率為26.6%內(nèi)科住院患者Padua-VTE風險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3

d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg／m2）1正在進行激素治療1≥4分為VTE高風險患者內(nèi)科患者出血風險評估SusanR,etal.Chest2023;141;e195S-e226S出血高危患者：存在1項出血OR＞3的原因或存在2項及以上出血OR＜3的原因危險因素

OR值

95%

CI活性胃腸道潰瘍4.152.21~7.77入院前３個月內(nèi)有出血事件3.642.21~5.99血小板計數(shù)<50X109／L3.371.84~6.18年齡≥85歲（vs.40歲）2.961.43~6.15肝衰竭（INR＞１）2.181.10~4.33嚴重腎衰竭（腎小球濾過率＜30ml/min）2.141.44~3.20入住重癥加強醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護治療病房2.102.21~7.77中心靜脈導管1.852.21~5.99中心靜脈導管1.781.84~6.18癌癥1.781.43~6.15男性1.481.10~4.33內(nèi)科住院患者VTE預防措施推薦

選擇預防措施機械預防：梯度壓力彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵（VFP）藥物預防：存在危險原因的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌癥）可選擇如下一種藥物進行預防藥物給藥方案LDUH5000U皮下注射，1次/12h，6～14dLMWHS.C.

1次/d；6～14d磺達肝癸鈉2.5mg，1次/d利伐沙班10mg，1次/d1.中華老年醫(yī)學雜志.2023;34(4):345-352機械性預防措施的應(yīng)用出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊不小于利的患者及有抗凝禁忌的患者提議單用機械預防無抗凝藥物應(yīng)用禁忌的VTE高?；颊咛嶙h機械預防與藥物預防聯(lián)合應(yīng)用患肢無法或不宜應(yīng)用機械預防患者能夠在對側(cè)實施預防機械預防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變需要在VTE和出血之間尋找平衡內(nèi)科住院患者VTE風險評估出血風險評估權(quán)衡VTE和出血風險，進行物理和藥物預防，對出血風險大或高于VTE風險者暫時給予物理預防入院24小時內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風險1分2分3分5分年齡41-60歲年齡61-74歲年齡≥75歲腦卒中<1月腿部腫脹、靜脈曲張關(guān)節(jié)鏡手術(shù)DVT/PE病史擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25惡性腫瘤FVLeiden髖、骨盆或下肢骨折小型外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)Proth20210A急性脊髓損傷<1月膿毒癥<1月患者需要臥床>72h血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷<1月OCP或激素替代治療石膏固定<1月狼瘡抗凝物陽性

妊娠期或產(chǎn)后中心靜脈置管高同型半胱氨酸血癥

AMI、COPD大手術(shù)（>45min）肝素誘導血小板減少

慢性心衰（1月內(nèi)）

抗心磷脂抗體增高

臥床的內(nèi)科患者

其他先天性易栓癥

炎癥性腸病史

大手術(shù)史（1月內(nèi)）

不明死產(chǎn)病史、胎兒發(fā)育受限、多次流產(chǎn)

Caprini-VTE風險評分（手術(shù)患者）CapriniJA.Implicationsofthromboprophylaxisregistrydataonclinicalpractice.AmJMedSci,2023,338(1):58-63.外科手術(shù)患者VTE危險分層

外科住院患者大出血并發(fā)癥危險原因評估表非骨科手術(shù)住院患者VTE預防措施推薦

中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率呂厚山等，中華骨科雜志1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科2023;1:44-48邱貴興等，中華骨科雜志2023;26;819-822.陸蕓等，中華骨科雜志2023;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKR：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）VTE預防措施推薦

骨科大手術(shù)后藥物預防禁忌藥物開始時間用藥療程用藥療程醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理提議-中華醫(yī)學雜志2023-5-15特殊患者VTE預防——惡性腫瘤患者類型預防措施因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者建議常規(guī)預防；接受化療或糖皮質(zhì)激素治療不建議常規(guī)進行VTE預防1.中華老年醫(yī)學雜志.2023;34(4):345-352特殊患者VTE預防——AMIAMI患者不需要常規(guī)用藥預防VTE：AMI患者雖有較高的VTE風險，但AMI的常規(guī)治療中已涉及充分的抗凝治療。經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌癥）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施1.中華老年醫(yī)學雜志.2023;34(4):345-352特殊患者VTE預防——慢阻肺急性加重VTE預防（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）適用對象：合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣的患者推薦預防措施：普通肝素（UFH）或LMWH抗凝（無抗凝禁忌癥）療程7~10d，或直到危險因素去除1.中華老年醫(yī)學雜志.2023;34(4):345-352DVT診療與治療DVT治療方案DVT治療方案中華一般外科雜志2023-9-32PE診療及治療PE診療及治療高?；颊逷E流程非高危PE流程溶栓治療溶栓禁忌證溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最佳。對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療依然有一定作用。中華心血管雜志2023-44-3抗凝治療：一般肝素低分子肝素與磺達肝葵鈉新型口服抗凝藥物華法林：維生素K拮抗劑(VKAs)VKAs起效慢,所以在急性期往往與肝素合用。應(yīng)調(diào)整華法林的劑量,以達成目的INR范圍2.0-3.0。其他治療措施抗凝藥物轉(zhuǎn)換：由VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班：首先停用華法林，監(jiān)測INR，當IN