宋恕平-前列腺癌的診治進(jìn)展

前列腺癌的診治進(jìn)展山東省腫瘤醫(yī)院宋恕平2004年（美國(guó)）新診斷前列腺癌232,090人

33％（癌發(fā)病率第一）死于前列腺癌共30,350人

10％（癌死亡率第二）Jemal,etal:CancerStatistics,2005

CACancerJClin,55:10–30,2005顧方六.前列腺增生和前列腺癌的流行病學(xué).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2000

50年泌尿男生殖系腫瘤發(fā)病和構(gòu)成情況的變遷.中華泌尿外科雜志,2002劉振偉，等。上海市區(qū)1973～1999年前列腺癌發(fā)病趨勢(shì)分析。中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2003前列腺癌在中國(guó)●發(fā)病率低于西方

北京：3.43/10萬男性（1991）

上海：2.40/10萬男性（1991）5.50/10萬男性（1997-1999）●占住院比例不斷升高

1981-1990：2.2%

1991-2000：4.7%前列腺癌的流行病學(xué)有明顯的地域性、種族性，歐美國(guó)家為高發(fā)。前列腺癌的發(fā)病率在目前美國(guó)男性癌中占第一位，病死率僅次于肺癌。我國(guó)前列腺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)，90年代后以每年14%速度增長(zhǎng)。前列腺癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，可以認(rèn)為是一老年性腫瘤。前列腺癌的診斷PSA的重要性：具有劃時(shí)代和里程碑的作用對(duì)早診有很大的幫助診斷標(biāo)準(zhǔn)：4ng/ml但有不同看法可以動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)視前列腺癌的診斷PSA速度：是指每年P(guān)SA增長(zhǎng)的數(shù)值。年增長(zhǎng)＜0.75ng/ml時(shí)，一般不會(huì)患前列腺癌。年增長(zhǎng)＞0.75ng/ml時(shí)，則患前列腺癌的可能性增加。前列腺癌的診斷PSA密度：是指PSA的濃度和前列腺體積的比例。比值＜0.15時(shí)一般考慮惡性可能性不大。比值＞0.15時(shí)前列腺癌可能性大。前列腺癌的診斷其他方法：直腸指診經(jīng)直腸超聲波前列腺穿刺CT、MRI內(nèi)分泌治療的方式

新輔助內(nèi)分泌治療(NHT)

輔助內(nèi)分泌治療(AHT)

間歇性內(nèi)分泌治療(IHT)前列腺癌的治療——內(nèi)分泌治療雙側(cè)睪丸切除術(shù)：是一副作用最小的內(nèi)分泌治療方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，療效好，多數(shù)患者病情緩解可持續(xù)一到兩年。內(nèi)分泌治療藥物治療：1、雌激素：可抑制垂體前葉釋放黃體激素，進(jìn)而抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，消除雄激素對(duì)前列腺的刺激。常用藥物：乙烯雌酚，炔雌醇等。內(nèi)分泌治療2、雄激素剝脫治療：指采用促性腺釋放激素的激動(dòng)劑或拮抗劑來降低體內(nèi)雄激素的方法。藥物：諾雷得：是天然促性腺激素釋放激素的一種合成類似物，可使男性血清睪丸酮下降。用后21天左右睪丸酮濃度下降至去勢(shì)水平。用法：3.6mg腹前壁皮下注射每28天一次。亮丙瑞林（抑那通）於1984年在德國(guó)上市。用此藥后血清睪丸酮常暫時(shí)上升。4周后恢復(fù)原有水平，然后睪酮水平降至去勢(shì)水平。皮下注射每日1mg，不良反應(yīng)小。其他藥物：布舍瑞林，性瑞林，高那瑞林等。內(nèi)分泌治療3、抗雄激素治療：是用一類可以和雄激素受體結(jié)合的藥物從而阻斷雄激素與前列腺癌細(xì)胞受體相結(jié)合，分為類固醇和非類固醇兩大類?？凳康脼橐环穷惞檀碱愃幬?，通過與睪酮和二氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雄激素受體而抑制雄激素進(jìn)入靶細(xì)胞并可阻止雄激素和靶細(xì)胞核結(jié)合。用法：每日口服50mg福至爾（緩?fù)肆?、氟他胺）為一非類固醇的乙酰苯胺類口服抗雄性激素，能阻止雄激素在靶?xì)胞的吸收和/或阻止雄激素與細(xì)胞核的結(jié)合，顯示強(qiáng)力的抗雄激素作用。可單一用藥或與LHRH激動(dòng)劑合用用法；250mg每日三次間隔8小時(shí)手術(shù)去勢(shì)與藥物去勢(shì)

藥物去勢(shì)與手術(shù)去勢(shì)等效。藥物去勢(shì)：優(yōu)點(diǎn)：無手術(shù)危險(xiǎn),無潛在精神創(chuàng)傷,可間歇治療。患者更愿意接受LHRHa的治療。缺點(diǎn)：費(fèi)用高，需每月去醫(yī)院注射。睪丸切除：優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)未沃委?，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，潛在精神創(chuàng)傷，不能間歇治療。關(guān)于內(nèi)分泌治療的時(shí)間放射治療或手術(shù)后究竟給予多長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)分泌治療，目前仍存在爭(zhēng)論。克里夫蘭臨床中心的回顧性研究提示：服藥時(shí)間超過六個(gè)月的患者比服藥時(shí)間不足六個(gè)月的患者在隨訪的5年內(nèi)有更高的死亡率。而另一項(xiàng)RTOG研究則相反，認(rèn)為用戈舍瑞林24個(gè)月比服藥時(shí)間短的患者好。間歇性內(nèi)分泌治療

IHT的提出

IHT指CaP行內(nèi)分泌治療一段時(shí)間后PSA<0.2ng/ml，維持?jǐn)?shù)月后可停止內(nèi)分泌治療一段時(shí)間，待PSA回升至一定界值后重新開始內(nèi)分泌治療，如此循環(huán)往復(fù)。Bruchovskyetal,RenalBladderProstateCancer1999;23:203–209Theyer&Hamilton,Urology1998;52:353–359IHT治療動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)論

IHT動(dòng)物實(shí)驗(yàn)肯定了對(duì)雄激素依賴性前列腺癌，可通過IHT治療延長(zhǎng)雄激素依賴性的時(shí)間，即延遲非激素依賴性前列腺癌的發(fā)生。Akakacketal.Cancer1993,71:2782-2790間歇性內(nèi)分泌治療的優(yōu)點(diǎn)

生活質(zhì)量提高可能延長(zhǎng)雄激素依賴時(shí)間可能有生存優(yōu)勢(shì)治療成本下降IHT間歇性治療后重新開始標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道不一：

PSA>4ng/ml

PSA升至10-20ng/ml

PSA升至20ng/ml

PSA升至治療前的1/2

對(duì)于PSA下降80%而未達(dá)到正常值者,當(dāng)PSA上升了最低值的20％。

前列腺癌的化療一直認(rèn)為對(duì)化療不敏感1988—1992年，26種化療藥用于前列腺癌總體反應(yīng)率為8.7%中位生存期10—12個(gè)月結(jié)論：療效不佳。前列腺癌的化療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：過去往往以影像學(xué)來判定前列腺癌，主要為骨轉(zhuǎn)移，很難客觀判斷。近期許多研究開始以PSA作為療效判定指標(biāo)。認(rèn)為PSA比基線下降50%以上并且持續(xù)6~8周，則愈后會(huì)得到改善。前列腺癌的化療早年將米托恩醌聯(lián)合類固醇激素成為晚期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。癥狀改善率為29%，比單用激素的12%要高。前列腺癌的化療TAX327試驗(yàn)方案多西他賽+強(qiáng)的松米托恩醌+強(qiáng)的松75mg/m2d112mg/m2d1強(qiáng)的松5mgpod1-21強(qiáng)的松5mgpod1-21

中位生存期18.9個(gè)月16.5個(gè)月

雌二醇氮芥具有雌激素和細(xì)胞毒活性，可以特異性與微管相關(guān)蛋白結(jié)合，抑制微管聚集，使細(xì)胞有絲分裂停滯。單用雌二醇氮芥對(duì)前列腺癌的反應(yīng)率為20%左右。前列腺癌的化療SWOG9916試驗(yàn)方案：多西他賽+雌二醇氮芥米托恩醌+強(qiáng)的松75mg/m212mg/m2280mgpod1-55mgpodd1-21中位生存期17.5個(gè)月15.6個(gè)月

生存期延長(zhǎng)了20%

雌二醇氮芥與多西他賽聯(lián)合可以緩解60%患者的疼痛癥狀。與紫杉醇聯(lián)合可以使患者的生活狀態(tài)評(píng)分改善60%以上。與Vp-16、長(zhǎng)春花堿、CTX聯(lián)合其反應(yīng)率為40%—50%。前列腺癌的化療泰素具有獨(dú)特作用機(jī)制，可阻止微管解聚，穩(wěn)定微管，從而使有絲分裂過程停滯。細(xì)胞被阻滯在G2/M期，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。單一泰素對(duì)前列腺癌的化療效果泰素每三周給藥每周給藥

135—170mg/m2150mg/m2每周一次

每三周重復(fù)六周后休兩周病例數(shù)2318反應(yīng)率(%)4.339平均生存期(月)913.5死亡情況2——WBC減少74%17%

Cancer.2000.89.431-436單藥多西紫杉醇對(duì)前列腺癌的化療效果

多西紫杉醇每三周給藥每周給藥

75mg/m2每3周36mg/m2每周1次6周后休兩周病例數(shù)（例）3535反應(yīng)率（%）4646平均生存期（月）1210死亡情況2——WBC減少43%25%

Cancer.2000.89.431-436泰索帝是第一個(gè)也是唯一明確可提高AIPC患者生存的化療藥物，美國(guó)FDA于2004年5月19日批準(zhǔn)泰索帝聯(lián)合可用于治療AIPC。長(zhǎng)春瑞賓單獨(dú)應(yīng)