氣管插管操作流程課件-參考

氣管插管操作流程1氣管插管操作流程1一、喉部解剖2一、喉部解剖2334455二、適應(yīng)癥禁忌癥1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫6二、適應(yīng)癥禁忌癥1、保護(hù)氣道1三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管、纖支鏡插管快誘導(dǎo)插管：咪唑安定、依托咪酯、氯胺酮主要適用于哮喘，需合用阿托品。司可林、羅庫溴胺、維庫溴胺，當(dāng)劑量增至0.3～0.4mg/kg時(shí)，起效時(shí)間可縮短至80～90s。7三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管7四、插管前準(zhǔn)備:①1%地卡因噴霧表面麻醉②環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行氣管黏膜表面麻醉③靜脈注射安定、杜冷丁④氣囊面罩輔助呼吸5min，血氧飽和度達(dá)0.90⑤導(dǎo)管：緊急情況下，無論男女都可選用7.5mm⑥檢查喉鏡及燈泡亮度，氣囊有無漏氣。術(shù)前檢查8四、插管前準(zhǔn)備:81、頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。術(shù)前檢查和評(píng)估91、頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前

2、檢查甲頦距離：

頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

>6.5cm

不會(huì)發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會(huì)有困難

<6.0cm

不能經(jīng)喉鏡插管10

2、檢查甲頦距離：

頸部完全伸展時(shí)3、Mallampati氣道分級(jí)

Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭

和懸雍垂Ⅱ級(jí)：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級(jí)：只能看到軟腭Ⅳ級(jí)：只能看到硬腭113、Mallampati氣道分級(jí)

Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭4、張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm124、張口度（成人）12

5、頸部后仰度

仰臥位下做最大限度仰頸：上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動(dòng)受限135、頸部后仰度13

6、下頜骨水平長(zhǎng)度

下頜角至頦凸的長(zhǎng)度

>9.0cm

插管困難機(jī)率很小

<9.0cm插管困難機(jī)率很高146、下頜骨水平長(zhǎng)度14

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會(huì)厭頂端無法暴露會(huì)厭可見后聯(lián)合不見聲門裂7、Cormack

分級(jí)15Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)

8、Wilson評(píng)分(1988年)

因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動(dòng)度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門齒增長(zhǎng)正常中度嚴(yán)重168、Wilson評(píng)分(1988年)16五、經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)，用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。17五、經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣17三軸一線2、經(jīng)口插管的頭位

18三軸一線2、經(jīng)口插管的頭位

18OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線19OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線193、喉鏡置入：顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。203、喉鏡置入：顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌跟之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門。214、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及22222323彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

24彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。5、導(dǎo)管插入氣管

25右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)6、氣管插管困難時(shí)可采取以下方法:

引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。壓迫環(huán)狀軟骨，向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng)小于2cm.（如會(huì)厭卷曲、寬大）改變頭部位置，三軸一線。長(zhǎng)喉鏡片，盡量上提，緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管，感覺氣流。從左側(cè)置入喉鏡，將舌體和舌根推向右側(cè),以左上磨牙作支點(diǎn)。266、氣管插管困難時(shí)可采取以下方法:

引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形7、判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)1直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。3人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音。4吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化。5可見呼吸囊隨呼吸而張縮。6如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。277、判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)1直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。8、氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm女性：21cm兒童：雙唇12cm+(年齡/2)288、氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。28氣管插管：X線確認(rèn)

正確不正確29氣管插管：X線確認(rèn)正確

六、經(jīng)鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸，并且上氣道相對(duì)干凈，尤其牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí)，可選擇經(jīng)鼻盲插。實(shí)施方法①插管前準(zhǔn)備:1%丁卡因雙鼻腔噴霧，而后3%麻黃素棉簽下鼻道做“畫圓”動(dòng)作2～3min，可環(huán)甲膜穿刺，靜注咪達(dá)唑侖。②插管操作:氟芬合劑半量，取與患者顏面垂直方向，輕柔進(jìn)管，當(dāng)導(dǎo)管達(dá)后鼻孔時(shí)有阻力落空感，依據(jù)氣流聲，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，調(diào)整方向有明顯氣流聲即到達(dá)聲門。30

六、經(jīng)鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸，并且上氣道相對(duì)干凈管端位于聲門右側(cè)，需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門31管端位于聲門右側(cè)，需逆時(shí)針旋管端位于聲門左側(cè)，需順時(shí)針旋31導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對(duì)準(zhǔn)聲門

導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開口使管端對(duì)準(zhǔn)聲門32導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向七、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內(nèi)容:通氣氧合困難、插管困難、環(huán)甲膜切開困難。困難氣管插管首選清醒插管，操作過程中確保患者氧合良好，無缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸。首先應(yīng)積極尋求幫助，可以選擇插入LMA、ETC(聯(lián)合導(dǎo)管)、行經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施，與氣管切開相比，環(huán)甲膜切開耗時(shí)少、易實(shí)施、可靠性高、并發(fā)癥少。33七、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內(nèi)容:通氣氧合困難插管的常備器械

面罩喉鏡：macintosh喉鏡、belscope喉鏡、

可視喉鏡、double-angle喉鏡口咽、鼻咽通氣道纖支鏡光索喉罩食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC34困難插管的常備器械

面罩341、經(jīng)口盲探插管指探引導(dǎo)法適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮病人左示指沿右后臼齒間抵達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)，右手在示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門。351、經(jīng)口盲探插管指探引導(dǎo)法35指探引導(dǎo)法36指探引導(dǎo)法36

2、光索引導(dǎo)法

光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門372、光索引導(dǎo)法37頸前光斑38頸前光斑383、喉罩引導(dǎo)法先置入3

號(hào)或4

號(hào)喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時(shí)經(jīng)通氣管置入ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%393、喉罩引導(dǎo)法39喉罩(LMA)能在快誘導(dǎo)插管失敗后快速提供通暢的氣道，另外可替代BMV作為暫時(shí)的人工氣道，使用簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一。40喉罩(LMA)能在快誘導(dǎo)插管失敗后快速提供通暢的氣道，另外ABCD41ABCD41

4、纖維支氣管鏡引導(dǎo)法經(jīng)口插管

用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管424、纖維支氣管鏡引導(dǎo)法經(jīng)口插管42纖支鏡氣管插管是里程碑，尤其對(duì)于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管、頸椎制動(dòng)、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等。通過皮球面罩通氣(BMV)不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過多影響視野。43纖支鏡氣管插管是里程碑，尤其對(duì)于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期4444懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門會(huì)厭聲帶氣管45懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭會(huì)厭45

5、逆行氣管插管

Shantha

建議（1992年）經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺

牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下緣

引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小

有助于氣管導(dǎo)管端避開會(huì)厭

減少氣管導(dǎo)管回彈滑入食管機(jī)會(huì)465、逆行氣管插管46甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶47甲狀軟骨環(huán)甲膜氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲484849495050515152526、直、間接喉鏡伍用

直接喉鏡打開口腔，間接喉鏡置于咽后壁，調(diào)整鏡面角度，看清隱蔽之喉頭情況，將導(dǎo)管前端置于者咽喉部，根據(jù)鏡面影像用導(dǎo)管前端上挑會(huì)厭，暴露聲門(如為McCoy喉鏡，則可直接操作，彎起鏡片前端，致使會(huì)厭上翹，暴露聲門)，順勢(shì)完成置管。536、直、間接喉鏡伍用

直接喉鏡打開口腔，間接喉鏡置于咽后壁，7、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

547、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

54食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

55食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC

55食