微生物與寄生蟲(chóng)：肺炎嗜衣原體

衣原體

chlamydiae--呼吸系統(tǒng)感染衣原體概述:衣原體為革蘭氏陰性病原體，是一類(lèi)能通過(guò)細(xì)菌濾器、在細(xì)胞內(nèi)寄生、有獨(dú)特發(fā)育周期的原核細(xì)胞性微生物。傳播很廣泛。沒(méi)有合成ATP、GTP的能力，由宿主細(xì)胞提供，能量寄生物。多呈球狀、堆狀，有細(xì)胞壁，以一般寄生在動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)。廣泛寄生于人類(lèi)、哺乳動(dòng)物及鳥(niǎo)類(lèi)，僅少數(shù)有致病性。人類(lèi)致病衣原體:沙眼衣原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱肺炎衣原體。沙眼衣原體感染

肺炎衣原體感染鸚鵡熱肺炎衣原體感染肺切片新生兒感染：患有衣原體感染的孕婦在分娩過(guò)程中可能將衣原體經(jīng)陰道傳染給新生兒，這可導(dǎo)致新生兒肺部感染或致盲性的眼部感染。衣原體共同特征:1、體積大于病毒，約250~500nm，在光學(xué)顯微鏡下可以查見(jiàn)。2、含有DNA和RNA。3、具有細(xì)胞壁，但無(wú)肽聚糖，只含微量的細(xì)胞壁，由二硫鍵連接的多肽作為支架。4、對(duì)多種抗生素敏感。(紅霉素,多西環(huán)素,磺胺類(lèi))5、具有核糖體一些酶類(lèi)可獨(dú)立進(jìn)行一些代謝，這些酶缺乏產(chǎn)生代謝能量的作用，要由宿主細(xì)胞提供。6、能在雞胚卵黃囊及多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖。7、有獨(dú)特發(fā)育周期，僅在活細(xì)胞內(nèi)以二分裂方式繁殖。肺炎嗜衣原體

(C.pneumoniae,C.pn)形態(tài)與染色包涵體為致密卵圓形不含糖原碘染色陰性電鏡下原體典型為梨形，呈多形性平均直徑380nm周?chē)瓭{區(qū)較大始體為球形，平均直徑510nm。獨(dú)特發(fā)育周期原生小體(elementalybodyEB)吸附于宿主細(xì)胞．被宿主細(xì)胞膜吞噬入胞漿內(nèi)，大約于感染后10小時(shí)，EB開(kāi)始分化、增大變?yōu)樵夹◇w(initlalbody)或兩織體(reticulatebody，RB)，RB開(kāi)始行二分裂法增殖，經(jīng)反復(fù)多次分裂．包涵體內(nèi)(inclusionbody)充滿了EB、RB和中間體(intermedialebody)。雖然一個(gè)包涵體來(lái)源于一個(gè)EB，但分裂增殖并非同步。大妁2～4天包涵體膜和宿主細(xì)胞膜先后破裂．EB被釋放到寄主細(xì)胞外，再感染其它細(xì)胞，開(kāi)始新的發(fā)育周期．發(fā)育周期分析EB呈細(xì)小致密的球形，直徑0.3-0.4nm，電子密度高，具有高度的感染性，在光鏡或熒光鏡下，Cpn包涵體呈致密的圓形或卵形．更接近于Cps。電鏡下典型的EB呈頗具特征性的梨形。具有清晰，寬目的胞漿周?chē)g隙。而其它衣原體是圓形、很少有或僅有狹窄的胞漿周?chē)g隙，這點(diǎn)是C.pn和其它三種衣原體在形態(tài)上的顯著不同．C.pn包涵體內(nèi)沒(méi)有糖源蓄積，故碘染色陰性，包涵體增大并不擠壓宿主細(xì)胞核，對(duì)磺胺不敏感。發(fā)現(xiàn)歷程1965年Grayston首次在一中國(guó)臺(tái)灣兒童之結(jié)膜分泌物中分離出TW(Taiwan)-1831983年又在美國(guó)西雅圖1名急性呼吸道感染的大學(xué)生咽部分泌物中分離出AR-39(acuterespiratory-39)同一種衣原體當(dāng)時(shí)命名為鸚鵡熱衣原體TWAR-TW1989年正式命名為肺炎衣原體2004年被改名為肺炎嗜衣原體流行病學(xué)C.pn感染是世界各地廣泛存在常見(jiàn)病。研究表明,本病無(wú)顯著的性別差異和地區(qū)性．一年四季均可發(fā)生。幾乎每人一生中均受過(guò)感染，而且常常反復(fù)感染。以往認(rèn)為C．pn感染與鳥(niǎo)類(lèi)和其他動(dòng)物無(wú)關(guān)人是C.pn的自然宿主。傳播方式可能是人一人通過(guò)飛沫傳染。該病潛伏期約10～65天。Grayston等在西雅圖對(duì)經(jīng)兩年的調(diào)查研究，證明12%的肺炎，5%的支氣管炎和1%的咽炎與C．pn有關(guān)。Marrie等報(bào)道，在加拿大301例社會(huì)獲得性肺炎中，有5．9%是C.pn肺炎。Saiku等在菲律賓發(fā)現(xiàn)，小兒呼噯道傳染病中有7%與C.pn相關(guān)。岸本壽男報(bào)道，11．8%的肺炎是C．pn肺炎。Chirgwin等認(rèn)為，以社會(huì)獲得性肺炎為主的呼吸道感染中19%是C．pn引起，并且C．pn的分離培養(yǎng)陽(yáng)性率竟高達(dá)16.6%。可見(jiàn)C．pn是呼吸道傳染病的重要病原之一，危害甚廣。流行病學(xué)C．pn引起呼吸道感染有散發(fā)和流行的特點(diǎn)。有家庭內(nèi)相互傳染，也有在軍隊(duì)，學(xué)校等集體生活者中局部流行的報(bào)道長(zhǎng)期以來(lái)，許多學(xué)者認(rèn)為，世界各地從來(lái)源不同的臨床材料分離出C．pn，其DNA同源性在90%以上，都是TWAR株。均為相同的血清型。但最近有報(bào)道，根據(jù)MOMP基因的同源性測(cè)定和單克隆抗體檢涮，證明C．pn種內(nèi)增加了兩個(gè)新的、非人源的衣原體株。即從考拉熊(Koala)結(jié)膜分離的KC株和從馬呼吸道分離的N16株。血清流行病學(xué)美國(guó)華盛頓大學(xué)Wang等對(duì)西班牙、芬蘭、丹麥、巴拿馬、日本，臺(tái)灣、所羅門(mén)及其本國(guó)西雅圖等多處地區(qū)進(jìn)行血清流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果相近。成人C.pn抗體用性率為50%左右。但各地稍有差異，臺(tái)灣、巴拿馬、日本等國(guó)略高。臍帶血抗體陽(yáng)性率也在50％左右，與同時(shí)期成人相同。兒童隨年齡增加抗體陽(yáng)性率也升高。7歲以下較低．8～11歲急劇上升至44%。15歲以后即達(dá)50%左右。血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，健康成人抗體陽(yáng)性率在5O%左右，與呼吸道感染患者的抗體陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有報(bào)道，從健康人分離出C．pn這提示存在健康帶菌者和隱性感染者，這些無(wú)癥狀攜帶者在C．pn的傳播上具有重要意義。形態(tài)結(jié)構(gòu)分析C．pn染色體DNA與其它衣原體DNA的同源性在10%以下，而16SrRNA和外膜蛋白同源性較高。G+C含量介于C．ps和C．tr之間。有獨(dú)特的DNA指紋圖譜。胞漿內(nèi)充滿70S核糖體，不含質(zhì)粒。外膜主要由蛋白和LPS組成。衣原體雖缺乏肽聚糖，但外膜蛋白中富含半胱氨酸，靠二硫鍵交錯(cuò)連接，使EB外膜具有堅(jiān)韌性，對(duì)物質(zhì)的通透性較低。C．pn的主要外膜蛋白(MOMP)由366十氨基酸組成，與C.tr和C.ps一樣有四個(gè)氨基酸可變區(qū)。可變區(qū)以外區(qū)域的氨基酸序列極其穩(wěn)定而保守。衣原體MOMP具有復(fù)雜的抗原性，包括屬、種、型特異性抗原決定簇．但C·pn的MOMP抗原決定簇較少，而且是非免疫顯性抗原．EB外膜蛋白經(jīng)SDS—PAGE顯示10多條多肽帶，其中98KD蛋白可能是C．pn種特異性抗原。RB呈較大的球形．直徑0.5-1μm有時(shí)可大到2μm，常呈啞鈴形，其為正在分裂的形態(tài)。沒(méi)有核和細(xì)胞質(zhì)的區(qū)別，細(xì)胞核和核糖體混在一起，形成均一而松散的網(wǎng)狀結(jié)掏。電子密度降低。DNA和RNA之比是1：3(EB為1：1)。RB的外膜比較薄而脆弱，對(duì)物質(zhì)的通透性增強(qiáng)。這些都反映RB的增殖性，于感染后約18～24小時(shí)，RB停止分裂，包涵體內(nèi)充滿了以EB顆粒為主的衣原體小集落。待細(xì)胞膜破裂后成熱的EB感染其它細(xì)胞。RB只是衣原體的增殖型．沒(méi)有感染力。致病物質(zhì)具有細(xì)胞毒性的內(nèi)毒素樣物質(zhì)（ELS）細(xì)胞壁中類(lèi)似脂多糖物質(zhì)，引起的病理變化與典型的內(nèi)毒素相似。內(nèi)毒素的毒性作用較弱，可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及播散性血管內(nèi)凝血等。C.pn主要引起急性呼吸道感染，非典型肺炎為主。也可感染肺外組織，因此在發(fā)生肺炎期間可以出現(xiàn)其他的肺外癥狀：心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、結(jié)節(jié)性紅斑、肝炎、腦膜炎和腦炎。其他肺外感染如呼吸道感染可導(dǎo)致C.pn在動(dòng)脈壁的持續(xù)感染，最終出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。感染臨床表現(xiàn)C.pn感染常常難以同支原體感染相鑒別，也可出現(xiàn)與典型肺炎球菌肺炎相似的臨床癥狀。C.pn感染后癥狀可輕可重，與肺炎相比在癥狀和體征上無(wú)特異性。初期常表現(xiàn)，上呼吸道感染的癥狀：咽痛、聲嘶、流涕、咽炎、喉炎及鼻竇炎以咽痛最為常見(jiàn)1～4周后出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽，以干咳為主，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可聽(tīng)到肺部有干濕噦音?？沙霈F(xiàn)喘鳴癥狀和誘發(fā)哮喘，反復(fù)遷延感染可引起支氣管哮喘和喘息型支氣管炎的發(fā)作，病程長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月。老年患者表現(xiàn)可能較嚴(yán)重，尤其是慢性阻塞性肺病的老年患者，有時(shí)是致死性的。影像學(xué)表現(xiàn)表現(xiàn)多樣化：早期網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)影、灶性肺氣腫、輕微肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、輕微胸膜增厚及極少量胸腔積液在胸片上不易顯示在核磁共振，高分辨率計(jì)算機(jī)體層x線攝影上可明確顯示小葉間隔增寬及支氣管血管束增粗。診斷方法由于Cpn感染沒(méi)有特征性的癥狀表現(xiàn)可供臨床診斷，所以實(shí)驗(yàn)室診斷就顯得尤為重要。Cpn感染診斷方法主要可分為：傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)法血清學(xué)檢測(cè)分子生物學(xué)診斷傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)法雞胚不敏感用Hela和HEp-2細(xì)胞株。第一代細(xì)胞培養(yǎng)中不易形成包涵體。盡管人們不斷改良分離培養(yǎng)條件，如變換不同的細(xì)胞株、細(xì)胞株經(jīng)放線菌酮處理、標(biāo)本接種后離心等，但在實(shí)際工作中分離培養(yǎng)法的靈敏度仍顯不足，并且培養(yǎng)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、培養(yǎng)結(jié)果受標(biāo)本質(zhì)量的影響等因素制約，不適宜作為臨床診斷技術(shù)，也不能用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，但由于細(xì)胞培養(yǎng)特異性是100%，因此目前主要用于作科研及評(píng)價(jià)其他診斷的參照手段。血清學(xué)檢測(cè)血清學(xué)檢測(cè)是目前診斷Cpn感染的主要手段。血清學(xué)診斷方法主要包括：微量免疫熒光法(MIF)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CF)微量免疫熒光抗體檢測(cè)（MIF）MIF技術(shù)對(duì)肺炎衣原體的診斷是特異的且敏感性高，因此被國(guó)內(nèi)外學(xué)者譽(yù)為Cpn感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MIF抗體包括3種：IgM、IgG和IgA。初次感染（原發(fā)感染）時(shí)，IgM于發(fā)病后3周出現(xiàn)，IgG于發(fā)病后6～8周出現(xiàn)，而IgA反應(yīng)較弱或不出現(xiàn)；再次感染（重復(fù)感染）時(shí)，IgG常在1～2周內(nèi)出現(xiàn)，且效價(jià)可以很高，但往往沒(méi)有IgM出現(xiàn)或其效價(jià)很低。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性感染：雙份血清抗體效價(jià)升高4倍以上或IgM=1∶16或IgG≥1∶512；②既往感染：IgM<1∶16且1∶16≤IgG<1∶512；③未感染過(guò)∶IgG1∶8?？傊?，MIF試驗(yàn)是經(jīng)典的國(guó)際通用的方法，對(duì)Cpn的診斷具有高度的特異性。但該方法的抗原片制作過(guò)程復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室要求條件高。分子生物學(xué)診斷用分子生物學(xué)方法檢測(cè)血管組織中C.pn，結(jié)果取決于樣本收集和操作、引物設(shè)計(jì)、核酸抽提、擴(kuò)增物的檢測(cè)以及假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果的預(yù)防與鑒別等環(huán)節(jié)。目前分子診斷技術(shù):聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)套式聚合酶鏈反應(yīng)(nPCR)連接酶鏈反應(yīng)(LCR)轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增試驗(yàn)(TMA)基因探針雜交等方法.治療衣原體肺炎的治療原則與一般肺炎的治療原則大致相同。1.一般治療保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身更換體位。煩躁不安可加重缺氧，故可給適量的鎮(zhèn)靜藥物。供給熱量豐富并含有豐富維生素(維生素食品)、易于消化(消化食品)吸收的食物及充足水分。2.抗生素治療（1）大球內(nèi)酯類(lèi)抗生素①紅霉素：衣原體肺炎的抗生素應(yīng)首選紅霉素，用量為50mg/(kg·d)，分3～4次口服連用2周。重癥或不能口服者，可靜脈給藥。眼淚中紅霉素可達(dá)有效濃度，還可清除鼻咽部沙眼衣原體，可預(yù)防沙眼衣原體肺炎的發(fā)生。②羅紅霉素或羅力得：用量為5～8mg/(kg·d)，分2次于早晚餐前服用，連用2周。如在第1療程后仍有咳嗽和疲乏，可用第2療程。③阿奇霉素（sumamed）：是一種氮環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素，結(jié)構(gòu)與大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗生素相似?？诜蘸芎?，最高血清濃度為0.4mg/L。能迅速分布于各組織和器官。對(duì)衣原體作用強(qiáng)。治療結(jié)束后，藥物可維持在治療水平5～7d。t1/2為12～14h，每日口服1次，療程短。以藥物原型經(jīng)膽汁排泄。與抗酸藥物的給藥時(shí)間至少間隔2h。尚未發(fā)現(xiàn)與茶堿類(lèi)、口服抗凝血藥、卡馬西平、苯妥英鈉、地高辛等有相互作用。兒童(兒童食品)（體重10kg以上）第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次頓服，其抗菌作用至少維持