抗菌藥物的合理應用-講座

明抗菌之道

優(yōu)抗菌之策永興街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心抗菌藥物使用現(xiàn)狀WHO的最新資料：我國住院患者的抗生素使用率高達70％以上。廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％，遠遠高于30％的國際水平，造成細菌耐藥性的快速上升及播散?？咕幬锊缓侠硎褂妙悇e選藥不對劑量不對療程不對給藥間隔不對當前抗菌藥物應用中的存在問題1．用不用？指征不嚴——“濫”：發(fā)熱、上感、其他病毒性疾?。檎睢⑺?、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、激素應用、粒減等不恰當?shù)男g前預防用藥

“保險系數(shù)”?

金葡菌——青霉素G

大腸埃希菌——哌拉西林

老人——頭孢唑啉

幼兒——氟喹諾酮類

青霉素+頭孢唑啉

三代頭孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“亂”：

給藥途徑——不當

劑量——偏大

療程——偏長

“朝令夕改”3．怎么用？用法不當——“粗”

不合理使用抗菌藥物的危害1.細菌產(chǎn)生耐藥性2.菌群失調(diào)，導致二重感染3.藥不對癥，感染加重惡化4.引起藥源性不良反應,輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡5.浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔

抗菌藥物不合理或不恰當使用原因分析1.缺乏正確的病原學診斷依據(jù)2.對發(fā)熱病人不作常規(guī)細菌學與病毒學診斷性檢驗，使臨床上普遍存在把抗菌藥不恰當?shù)赜糜诜羌毦腥静∪恕?.缺少可指導經(jīng)驗治療的細菌耐監(jiān)測研究資料。4.醫(yī)生沒有定期的知識更新再教育，對抗菌藥物的了解不夠，不易做到恰當?shù)慕?jīng)驗治療。5.某些信息的誤導。6.對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解不夠。合理應用抗菌藥物的策略機體抗菌藥物病原體產(chǎn)生耐藥抗菌作用不良反應處理藥物感染致病防御功能重視病原體檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準確的檢測是確定治療方案的基礎。

標本采集的注意點盡量在抗菌藥物使用前采集。準確從感染部位采集，避免污染。注意采集時間。標本足量。采用合適的器具運送標本。臨床標本的正確采集

（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送常用抗菌藥物特點

青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價廉青霉素類的抗菌譜 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素類臨床常用藥物青霉素G：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林廣譜：氨芐西林、阿莫西林對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類臨床常用藥物特點一代：頭孢唑林，耐酶、腎毒性低。二代：頭孢夫辛，低毒、耐酶、入腦，頭孢替安難入腦，頭孢孟多有出血傾向。三代：誘導酶產(chǎn)生頭孢哌酮：不耐酶，不入腦，肝膽排，抗綠膿。頭孢他定：抗綠膿，耐酶。頭孢曲松：透過血腦屏障比例較高，肝膽排，半衰長。頭孢噻肟：腸桿菌科最強。四代：對陽性菌作用加強，對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。其他β–內(nèi)酰胺類藥效學特點頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南（美平）氨基糖苷類靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗耐純化酶品種對耐藥菌有效不同程度的耳、腎毒性價格便宜氨基糖甙類常用抗菌藥物異帕米星穩(wěn)定性由于阿米卡星，對銅綠以外的陰性菌作用更強。妥布霉素對銅綠的作用較強，但對鈍化酶不穩(wěn)定。林可霉素類抗G＋，－，抗厭氧菌?？肆謨?yōu)于林可。抗菌作用強，且：*血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥喹諾酮類常用抗菌藥物盡管近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。耐藥率已有顯著升高，該類藥物濫用最為顯著。對糖代謝紊亂和QT延長者應慎用。MPC（防耐藥變異濃度）理論研究表明：莫西沙星優(yōu)于其它，濃度依賴性殺菌劑。大環(huán)內(nèi)酯類 T1/2b(h) 抗菌作用 劑量、用法羅紅Roxithromycin 13 次于紅 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 對胞內(nèi)病原 0.5,分2次 作用強阿齊Azithromycin 12-14 同上 0.25,頓服羅他Rokitamycin 2 次于紅 0.2tid不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應少多肽類常用抗菌藥物特點去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧對溶血性葡萄球菌無效，對其他陽性菌的療效與萬古霉素相似。半衰期長，難以透過血腦屏障。夫西地酸：對MRSA有良好抗菌活性，但對腐生葡萄球菌以及其他陽性菌作用差，易耐藥。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使用可導致骨髓抑制。磷霉素化學合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價廉合理使用抗菌藥物的策略致病菌：根據(jù)致病菌種類、敏感試驗結(jié)果或根據(jù)細菌監(jiān)測經(jīng)驗選擇有效抗菌藥發(fā)揮殺菌作用。抗菌藥：選擇安全性好，易達到感染部位，并在該部位保持有效抗菌濃度，并根據(jù)PK/PD相關性確定劑量、給藥次數(shù)與給藥途徑。機體：改善機體條件，提高免疫功能和防御機能，促進感染康復合理使用抗菌藥物的策略1.應獲得足以作出細菌感染臨床診斷的客觀依據(jù)2.應爭取獲得細菌感染病原學診斷依據(jù)3.根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測研究結(jié)果，選擇有效抗菌藥物應根據(jù)感染疾患嚴重制定抗菌藥物使用策略.根據(jù)機體狀況，致病原敏感程度與可選用的抗菌藥物性能，制定治療方案.合理使用抗菌藥物的策略缺乏病原學診斷的重癥患者應根據(jù)細菌監(jiān)測研究資料及專業(yè)臨床經(jīng)驗，選用廣譜、強效、安全的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。一旦有了病原學診斷，應結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方案，如病原學診斷與臨床不符，可在經(jīng)驗治療基礎上兼顧檢出的致病菌制訂合理治療方案。合理使用抗菌藥物的策略8.不論是否檢出病原菌，均應以臨床是否有效作為監(jiān)控治療方案正確與否的主要標準。9.需要聯(lián)合應用抗菌藥物時應注意選用合理的聯(lián)合。根據(jù)所選抗菌藥物PK/PD相關性指標確定給藥劑量和給藥方法。合理使用抗菌藥物的策略根據(jù)PK-PD相關性指標確定抗菌藥劑量與給藥方法

（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本類藥物能否達到滿意療效的指證為：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5PK=Pharmacokinetics,藥代動力學PD=Pharmacodynamics,藥效動力學AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))（2）時間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等評價時間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達到殺菌目的的指標為：Time>MIC（T>MIC）Time>MIC≥40%—50%（一般可達到滿意殺菌效果）T>MIC≥60%—70%（能達到很滿意殺菌效果）T>MIC是指在治療藥物的藥時曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率.合理使用抗菌藥物的策略防突變濃度MPC與耐藥問題耐藥菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出現(xiàn)

既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌()所必需的濃度…

那么我們是否能定義一個既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？MPC(防突變濃度)

既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度能防止突變發(fā)生的濃度耐藥菌的MIC?選擇窗?Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC選擇窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria根據(jù)不同機體特點進行藥物選擇和給藥1．老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；

氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲

噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，

青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在

乳汁中含量低。

無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，

并可能出現(xiàn)不良反應。

因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮

類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。

哺乳期患者應用任何抗菌藥物時