體弱兒的評價和綜合管理

兒童生長監(jiān)測和發(fā)育評價的綜合管理浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院邵潔Containscopyright-protectedmaterial!評價生長是世界范圍兒童保健的日常工作生長監(jiān)測是發(fā)達(dá)國家健康兒童門診或兒童健康保健的一部分我國兒童保健工作中，生長監(jiān)測是兒童保健系統(tǒng)管理工作的重要部分兒童的生長和營養(yǎng)評價人體測量是評價人體勻稱度、大小、和成分的最簡便的、廣泛使用的、經(jīng)濟的、無損方法；可反映兒童的生長情況、健康和營養(yǎng)狀況，預(yù)示兒童生長趨勢、健康狀況和存活情況。人體測量被用以監(jiān)測與干預(yù)個人和群體的健康和營養(yǎng)狀況。

生長監(jiān)測vs人體測量生長監(jiān)測理想的生長有賴于遺傳、正常的內(nèi)分泌功能、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、無慢性疾病和教養(yǎng)環(huán)境。生活在同樣的環(huán)境中嬰兒、兒童受到理想營養(yǎng)、護理其體重和身長生長的差別不大適宜的生長監(jiān)測需連續(xù)體重、身長的測量，這樣可評價生長速度。生長監(jiān)測促使改善兒童營養(yǎng)、降低不適當(dāng)營養(yǎng)攝入、教育撫養(yǎng)者、早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。在人群健康水平，橫斷面體格測量資料幫助設(shè)定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃。生長監(jiān)測同時也用于評價干預(yù)效果。標(biāo)準(zhǔn)值：產(chǎn)生于預(yù)測性研究，選用營養(yǎng)狀況好、健康、有適宜的醫(yī)療保健的兒童。standard是描述兒童應(yīng)如何生長，理論上該曲線可用于發(fā)現(xiàn)兒童的生長問題參考值：樣本沒有選擇，來源于整個人群。reference的產(chǎn)生是一個描述性研究，即描述兒童確切的生長，故該曲線不能完全反映正常的生長。標(biāo)準(zhǔn)值和參考值

WHO推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）U.S.2005CDC資料作為國際standard。我國衛(wèi)生部確定95年調(diào)查的中國九大城市兒童的體格發(fā)育數(shù)據(jù)為中國兒童參考值。目前生長評價標(biāo)準(zhǔn)或參考評價內(nèi)容

發(fā)育水平生長速度勻稱性發(fā)育水平將某一年齡點所獲得的某一項體格生長測量值（橫斷面調(diào)查）與參考人群值比較，得到該兒童在同質(zhì)人群中（同年齡、同性別）所處的位置。包括所有的單項體格生長指標(biāo)，如體重、身高（長）、頭圍、胸圍、上臂圍等

10月齡女孩

8.7Kg

(P25th-P50th)

10m

25th50th75th89生長監(jiān)測的意義生長監(jiān)測即連續(xù)體重、身長的測量，可評價生長速度,早期發(fā)現(xiàn)生長疾病。橫斷面體格測量資料為水平評價，可幫助設(shè)定、執(zhí)行、評價健康和營養(yǎng)計劃和干預(yù)效果。動態(tài)縱向觀察個體兒童生長的方法可發(fā)現(xiàn)個體兒童自己的生長軌道(trajectory)，體現(xiàn)個體差異，即遺傳、環(huán)境影響。生長偏離的定義正常生長以外的（界值點以外）的生長狀況，是以參數(shù)的X-2SD(P3),或X+2SD(P97)為最低和最高界值點，高于或低于此值為生長偏離（growthdeviation）體重<P5th身高<P5th體重/身高<P5th

生長改變原有百分位（軌道）2個主百分位線以上（相當(dāng)2SD）

生長曲線的評估遺傳或內(nèi)分泌近期營養(yǎng)不良慢性營養(yǎng)不良或生長遲緩1.先天性：IUGR

染色體疾病（Turnersyndrome,trisomy)感染（TORCH）復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病消化道疾病：胃食道反流、巨結(jié)腸感染性疾病：結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X癱3.食物過敏性：結(jié)腸病或麥麩腸病體格生長障礙的原因（嬰兒期）4.營養(yǎng)性-攝入不足：乳類比例不當(dāng)（稀釋、過濃）能量不足進(jìn)食頻繁5.體質(zhì)性發(fā)育延遲6.家族性矮小7.內(nèi)分泌性生長不足嬰兒期1.先天性：染色體疾?。═urnersyndrome、

Klinefeltersyndrome）復(fù)雜綜合征2.慢性疾?。合忍煨孕呐K病、結(jié)核3.營養(yǎng)性－攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足幼兒期1.先天性：染色體疾?。═urnersyndrome）復(fù)雜綜合征2.慢性疾病：先天性心臟病結(jié)核慢性腹瀉:免疫缺陷性、自身免疫性（紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎）腫瘤3.營養(yǎng)性-攝入不足：能量不足4.體質(zhì)性發(fā)育延遲5.家族性矮小6.內(nèi)分泌性生長不足學(xué)齡前期生長和營養(yǎng)評價病史：出生史：母親妊娠情況、孕周、出生體重，孕周與出生體重的關(guān)系家族史：家庭成員的身高和生長類型疾病史：反復(fù)呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病：功能性或器質(zhì)性疾病過敏性疾病先天性遺傳代謝病喂養(yǎng)史和觀察：常規(guī)生長發(fā)育監(jiān)測－生長曲線圖喂養(yǎng)史：營養(yǎng)、喂養(yǎng)行為評估評價水平食物攝入體格檢查/

體格測量實驗室檢查表營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為評價第二步有高危因素兒童回顧24小時進(jìn)食；評價3日進(jìn)食量；評價進(jìn)食行為；皮下脂肪、臂圍測量；預(yù)測身高，評價牙齒、皮膚、毛發(fā)、指甲；.白蛋白、前白蛋白、總蛋白;淋巴細(xì)胞數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能第三步生長遲緩、或FTT、或慢性疾病住院觀察評價生長速度、骨礦化水平、骨齡；特殊維生素,礦物質(zhì),電解質(zhì),某些營養(yǎng)素有關(guān)酶與蛋白質(zhì);第一步常規(guī)：每個兒童進(jìn)食行為:攝入食物與頻率、餐次、零食、喂養(yǎng)人、家庭進(jìn)食習(xí)慣,是否常規(guī)服藥等。體格測量:Wt,Lt,H.C(<2歲),Wt/Ht,BMI體格檢查:包括口腔、牙齒、吸吮能力（嬰兒）全血常規(guī)血脂測定（>2y）喂養(yǎng)行為的評估胃口口腔運動功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困難進(jìn)食時間多長？>35分鐘？退避的進(jìn)食行為孩子進(jìn)食時是否有以下行為：推開食物、把頭轉(zhuǎn)開、閉上嘴、惡心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母親喂養(yǎng)時的焦慮情緒母親是否常認(rèn)為孩子沒吃夠？喂養(yǎng)時間很隨意還是非常嚴(yán)格？對拒絕進(jìn)食時的反應(yīng)如孩子吃得很少，你是否繼續(xù)要孩子吃？或以后（1小時左右）再喂？或孩子想吃時再提供食物？生長發(fā)育門診的檢查項目一般體格檢查（生長發(fā)育學(xué)指標(biāo)）體重身長或身高上部量和下部量指距頭圍和胸圍面容骨骼發(fā)育：牙齒、四肢胸：有無胸廓畸形，心臟雜音泌尿生殖器神經(jīng)系統(tǒng)奴南綜合征威廉斯綜合征Pareda-Willia綜合征實驗室檢查基礎(chǔ)的實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化測定：血清鎂、磷、鈣，鐵蛋白，可能的話測定維生素D，血鋅）甲狀腺功能（T3T4TSH），PKUIGF-I,IGFBP-3(有條件的話）血生化（包括肝、腎功能、電解質(zhì)和血脂等）空腹血糖代謝病檢查：血氣電解質(zhì)、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色體核型檢查或其他特殊檢測排除喂養(yǎng)問題后，病史和體格檢查可縮小鑒別診斷的范圍。如果沒有基礎(chǔ)的癥狀和體征，應(yīng)進(jìn)行有目的檢查。對有特殊的生長問題的兒童，實驗室和影象學(xué)的評價可能幫助補充病史和體格檢查診斷。但實驗室的結(jié)果的對診斷兒童早期生長問題的病因是有限的。實驗室檢查血氨基酸分析尿有機酸分析血?；鈮A血氣和電解質(zhì)血糖酮體血氨乳酸/丙酮酸尿酸實驗室檢查血乳酸尿粘多糖篩查尿寡糖篩查貯積細(xì)胞：外周血涂片、骨髓血漿長鏈脂肪酸影像學(xué)檢查組織活檢（肌肉、神經(jīng)等）血氨基酸分析尿有機酸分析酶學(xué)檢查突變分析

兒童發(fā)育評估和監(jiān)測定位高危兒童：對高危兒童的監(jiān)測、評估和隨訪出生時或出生后不久的高危因素，如高危新生兒家庭社會經(jīng)濟狀況：如貧窮、留守兒童或移動人口發(fā)育篩查對健康兒童的系統(tǒng)監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏異篩查不能作為診斷，對篩查異常/可疑兒童應(yīng)進(jìn)行綜合評估綜合的發(fā)育評估－多方位早期干預(yù)（個體化）持續(xù)的隨訪和評估高危兒隨訪項目早產(chǎn)、低體重、足月小樣兒神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等呼吸系統(tǒng)：ECOMO、BPD、呼吸機輔助等其他：黃疸、低血糖、異常新生兒行為模式等隨訪表高危組中危組出生體重<1250gm1251-1500gmIUGR神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病/抽搐出院時神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常ICHIII或IV級腦室周圍白質(zhì)軟化腦穿通/腦室擴大小腦畸形有驚厥史出院時神經(jīng)系統(tǒng)檢查可疑ICHI或II級化膿性腦膜炎史先天感染紅細(xì)胞增多癥需要換血者呼吸系統(tǒng)ECMO,BPD需要家庭用氧或心血管系統(tǒng)檢查異常氣管切開呼吸機輔助：足月兒>7天