農(nóng)村醫(yī)療合理用藥教學(xué)變革

農(nóng)村醫(yī)療合理用藥教學(xué)變革

我國(guó)作為一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)，“三農(nóng)”問題關(guān)系到國(guó)民素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定、國(guó)家富強(qiáng)、民族復(fù)興。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展基礎(chǔ)，影響著農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平下降也在一定程度上影響到勞動(dòng)力素質(zhì)的下降。我國(guó)農(nóng)村不少地區(qū)還存在缺醫(yī)少藥、有病不治、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重等阻礙農(nóng)村發(fā)展的困境。為了能滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要,1975年世界衛(wèi)生組織提出基本藥物概念，基本藥物已被公認(rèn)為保障基本人權(quán)和健康權(quán)的重要條件[1]。在我國(guó)，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療有著諸多的特殊性，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)，同時(shí)要求每一門為專業(yè)服務(wù)的課程也能適應(yīng)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)。作為一門屬于“橋梁課程”的藥理學(xué)課程應(yīng)該為適應(yīng)培養(yǎng)目標(biāo)作出探索性改革。

一、農(nóng)村醫(yī)療用藥的現(xiàn)狀

借助學(xué)校遍布全省各地基層的豐富的校友資源，通過走訪調(diào)查和問卷調(diào)查等方式充分了解農(nóng)村用藥現(xiàn)狀，尤其是不合理用藥情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心精神是“三合理，一減輕”，即“合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi),減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”，合理用藥已是目前推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的重要課題[2~3]。農(nóng)村用藥現(xiàn)狀存在較多的特殊性，主要與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后、農(nóng)村醫(yī)生知識(shí)更新緩慢、農(nóng)民缺乏醫(yī)療常識(shí)等因素有關(guān)。主要有以下幾個(gè)方面的特色。

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老藥多、新藥少。如農(nóng)民喜歡用的止痛藥是索密痛，有的農(nóng)民把它看作“包治百病”的萬能藥。其實(shí)，該藥所含的氨基比林和非那西丁存在的不良反應(yīng)很多，會(huì)出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至是再生障礙性貧血，可是農(nóng)民朋友一旦有個(gè)頭疼腦熱或關(guān)節(jié)疼痛就喜歡用它，一是圖它便宜，二是奏效?？墒寝r(nóng)村社區(qū)醫(yī)生對(duì)它的危害認(rèn)識(shí)不足，沒有對(duì)農(nóng)民強(qiáng)調(diào)其不良反應(yīng)。再如退燒藥，農(nóng)村里普遍使用安乃近，農(nóng)民甚至自行購買使用，此藥在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)停用，因?yàn)樵撍幱幸种乒撬柙煅δ艿牟涣挤磻?yīng)。

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范用藥多。如用藥的頻率沒有根據(jù)藥物半衰期來確定，如本應(yīng)每天多次給藥的短效類藥物青霉素等常以每天一次給藥；兒童和老人常用氨基苷類等有耳腎毒性的藥物；“三素一湯”是農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生常用工具，尤其是抗生素和激素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重[4]，常把激素當(dāng)做包治百病的“萬金油”，甚至把激素當(dāng)做常規(guī)的退燒藥，忽略激素的不良反應(yīng)，如免疫力下降，尤其導(dǎo)致兒童反復(fù)呼吸道感染和生長(zhǎng)落后。盲目使用抗菌素，如抗菌譜不對(duì)應(yīng)、不合理聯(lián)合用藥，結(jié)果既浪費(fèi)經(jīng)費(fèi)，又會(huì)導(dǎo)細(xì)菌耐藥率升高。

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生對(duì)藥理學(xué)的新知識(shí)、新理論的更新機(jī)會(huì)少，接受能力弱。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生盲目跟隨大醫(yī)院用藥，對(duì)新藥的藥理學(xué)知識(shí)一知半解，如氨曲南是一種新型的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，雖說具有低毒、耐酶、與青霉素?zé)o交叉過敏等優(yōu)點(diǎn)，但它是一種針對(duì)革蘭陰性菌的窄譜抗生素，價(jià)格高。但很多農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生不考慮其抗菌譜而盲目使用，其作用完全可以用價(jià)廉的氨基苷抗生素所取代，從而可減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。又如氯沙坦的降壓作用并不比卡托普利強(qiáng)多少，其對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)價(jià)值相當(dāng)，但兩者的價(jià)格相差甚遠(yuǎn)，為減輕農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)該推薦基本藥物卡托普利給農(nóng)民朋友，但醫(yī)生自己也迷信“貴的就是好的”的錯(cuò)誤觀念。

農(nóng)村地區(qū)農(nóng)藥中毒、觸電、食物中毒、蛇咬傷等事件要多于城市。

二、根據(jù)崗位需求進(jìn)行教學(xué)改革

剖析崗位需求，制定課程標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療用藥中存在的實(shí)際需求情況和國(guó)家基本藥物目錄，同時(shí)考慮執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試對(duì)藥理學(xué)知識(shí)點(diǎn)的要求，確定了課程標(biāo)準(zhǔn)的制定原則。重基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)基本藥物的學(xué)習(xí):即強(qiáng)調(diào)藥理學(xué)基礎(chǔ)理論并以國(guó)家基本藥物為學(xué)習(xí)載體，如對(duì)糖皮質(zhì)激素的“抗炎不抗菌，治標(biāo)不治本”的特性讓學(xué)生充分領(lǐng)會(huì)并理解，為今后合理使用激素類藥物奠定理論基礎(chǔ)；又如對(duì)于抗生素，重點(diǎn)放在國(guó)家基本藥物目錄中的藥物：青霉素類、第一代及第二代頭孢菌素、氨基苷類抗生素及喹諾酮類藥物等,所強(qiáng)調(diào)的基本藥物絕非是價(jià)廉效差的藥物,而是防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、臨床首選的藥物。有針對(duì)，重實(shí)用：對(duì)于農(nóng)村常用的藥物如急救藥物、抗生素和糖皮質(zhì)激素要重點(diǎn)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)開設(shè)有機(jī)磷中毒及解救、尼可剎米的呼吸興奮作用、過敏性休克的藥物搶救等實(shí)驗(yàn)。課程方案的內(nèi)容上明確知識(shí)目標(biāo)和技能目標(biāo)，盡量滿足農(nóng)村醫(yī)療用藥的實(shí)際需要，對(duì)一些農(nóng)村醫(yī)療相對(duì)接觸不到的藥物如抗惡性腫瘤藥等作弱化處理。

深入基層、培養(yǎng)興趣并增強(qiáng)使命感

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學(xué)的學(xué)生大部分來自農(nóng)村，也有的來自城市；有的來自經(jīng)濟(jì)條件艱苦的家庭，也有很多是從小生活在條件優(yōu)越家庭的獨(dú)生子女。但從整體上看他們對(duì)農(nóng)村醫(yī)療狀態(tài)不了解，對(duì)農(nóng)民看病難、看病貴以及因病致貧的認(rèn)識(shí)不一致，也有部分同學(xué)對(duì)自己將來在農(nóng)村基層從事醫(yī)療工作缺乏信心和興趣。結(jié)合學(xué)校開展的暑期大學(xué)生下鄉(xiāng)活動(dòng)，藥理學(xué)教師也要積極參與，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)農(nóng)村用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，深入對(duì)因病致貧的家庭開展調(diào)查，體念農(nóng)民看不起病，付不起藥費(fèi)的疾苦。更令人痛心的是，一方面農(nóng)民經(jīng)濟(jì)困難付不起醫(yī)藥費(fèi)，另一方面則由于農(nóng)村醫(yī)生的技術(shù)水平欠缺而存在濫用藥物導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)被大量浪費(fèi)的現(xiàn)象，如濫用高檔抗生素，盲目追求用新藥、貴藥等。通過暑期的社會(huì)實(shí)踐，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性會(huì)有明顯的提高，作為未來農(nóng)村的白衣天使，學(xué)生明顯感到肩上的責(zé)任更重了。在課堂上，教師反復(fù)強(qiáng)調(diào)為農(nóng)民正確用藥、為農(nóng)民朋友救死扶傷、為農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)的價(jià)值觀。如學(xué)習(xí)藥物阿司匹林一節(jié)時(shí)，教師要強(qiáng)調(diào)阿司匹林雖便宜，每天一毛錢，但可以免除心腦血管病的危害，讓學(xué)生明白“便宜的藥物同樣可以干大事”的道理，對(duì)藥理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣明顯提高。醫(yī)生能合理安排藥物的選用，盡量選用價(jià)廉、效果可靠的基本藥物，可以一定程度上避免因病致貧的發(fā)生，學(xué)生會(huì)由衷感到自己職業(yè)的榮譽(yù)感。

改革課堂教學(xué)方法，變灌輸式教學(xué)為病例引導(dǎo)式教學(xué)

學(xué)習(xí)主動(dòng)性是啟動(dòng)學(xué)習(xí)行為的鑰匙，教師一旦掌握了這把鑰匙，就能啟動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的發(fā)動(dòng)機(jī)。灌輸式的教育使學(xué)生對(duì)滾滾而來的知識(shí)應(yīng)接不暇，甚至是望而生畏，易產(chǎn)生厭倦感。教師需走出校門，通過多種途徑收集發(fā)生在農(nóng)村基層的社區(qū)健康問題的藥物治療案例，并將其應(yīng)用在課堂教學(xué)中。以相關(guān)的“藥物治療案例”為引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生的探索和求知欲望，啟動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的鑰匙，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。如為引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)抗高血壓藥物的知識(shí)，先讓學(xué)生以社區(qū)醫(yī)生的身份分析以下藥物治療案例：患者，男，69歲，農(nóng)民；患高血壓病4年余，測(cè)血壓為168/96mmHg；B超顯示心臟略增大，其余正常。針對(duì)此患者的現(xiàn)狀，請(qǐng)制定藥物治療方案。這是在農(nóng)村非常常見的案例。首先，教師要引導(dǎo)學(xué)生思考：如果該患者的血壓長(zhǎng)期得不到合理控制，其結(jié)果會(huì)是什么？學(xué)生會(huì)想到高血壓的常見并發(fā)癥：腦溢血、腎功能衰減、心臟肥大、心力衰竭、眼底動(dòng)脈出血……。每一種后果都是那么的可怕！趕緊制定藥物治療方案吧？用什么藥既有效又經(jīng)濟(jì)呢？患者金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)2012年34畢竟是一個(gè)收入不高的農(nóng)民。至此，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣被高度激起，產(chǎn)生強(qiáng)烈的職業(yè)榮譽(yù)感：我是一名守衛(wèi)農(nóng)民健康的天使，多么光榮、多么重要、多么有意義的職業(yè)啊！在接下來講述常用抗高血壓藥物時(shí)，學(xué)生會(huì)思考哪種藥物既有效又經(jīng)濟(jì)呢？會(huì)學(xué)得非常認(rèn)真，因?yàn)樗麄兪菐е姑趯W(xué)習(xí)。

改革實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，貼近農(nóng)村用藥實(shí)際

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療崗位面對(duì)的多是常見病和多發(fā)病，用藥多以國(guó)家基本藥物目錄所規(guī)定的為主。根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療崗位的實(shí)際需要，對(duì)原有的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行增減改動(dòng)。主要強(qiáng)調(diào)對(duì)農(nóng)村常見急救用藥的用藥能力的鍛煉，如腎上腺素對(duì)心跳驟停和對(duì)過敏性休克的搶救作用、阿托品和氯磷定對(duì)有機(jī)磷中毒的解救作用、利多卡因的抗室性心律失常作用、多巴胺的抗休克作用等一系列與農(nóng)村急救用藥相關(guān)的藥物應(yīng)用實(shí)驗(yàn)。同時(shí)開設(shè)床邊臨床用藥分析活動(dòng)，即每一系統(tǒng)藥物學(xué)習(xí)完畢，即安排2學(xué)時(shí)床邊用藥分析活動(dòng)，對(duì)該藥物的適應(yīng)癥、用藥理由、療效判斷及可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，床邊教學(xué)活動(dòng)可以使學(xué)習(xí)活動(dòng)更加具體，增加實(shí)用性，能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的情感因素。此類教學(xué)活動(dòng)要求教師具有較強(qiáng)的臨床用藥分析能力，要事先選定典型病例，要投入更多的教學(xué)準(zhǔn)備。病例的選擇要典型的農(nóng)村常見疾病，如腦梗死、心肌梗死、農(nóng)藥中毒、高血壓、肺炎、消化性潰瘍、急性腸炎等常見病種，代表藥物的學(xué)習(xí)以國(guó)家基本藥物為參考。

三、結(jié)束語

金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院作為首批接受省政府委