淺論妊娠期腹腔鏡手術的安全性研究

淺論妊娠期腹腔鏡手術的安全性研究【摘要】目前婦科腹腔鏡手術發(fā)展迅速，但妊娠期能否行腹腔鏡手術仍有爭議。本文從CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術的安全性進行了綜述分析。

【關鍵詞】妊娠;腹腔鏡手術;安全性;綜述文獻

隨著婦科腹腔鏡手術的發(fā)展，手術器械設備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗的積累和技能的成熟以及術中保護措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術取而代之[1]。由于腹腔鏡手術具有良好的應用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術應用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術治療模式。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡有自己獨特的優(yōu)勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術有別于非妊娠期。20世紀90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證實[34]，妊娠已不再是腹腔鏡手術的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術、無氣腹腹腔鏡手術、機器人手術等新的手術方式，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術技術，而且其各具特點，均有一定的應用前景[67]。本文就CO2氣腹、CO光電、麻醉及藥物的使用、手術損傷4個方面對妊娠期腹腔鏡手術的安全性作一綜述。

1妊娠期腹腔鏡手術較開腹手術的優(yōu)點

提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術有卵巢囊腫蒂扭轉、急性闌尾炎、急性膽囊炎等。妊娠期合并卵巢腫瘤并不少見，但惡性包塊不多見，據(jù)報道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%;但妊娠期附件扭轉發(fā)生率明顯升高，約為11%～50%。由于扭轉后缺血可導致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要[10]。腹腔鏡技術成為這類患者非常重要的治療手段[11]。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發(fā)生率約為1/2000～1/1000，有學者總結了712例妊娠期急性闌尾炎手術，部分患者由于手術延誤病情加重，往往會對孕婦及胎兒造成嚴重后果。孕期闌尾炎易穿孔導致急性腹膜炎，一旦確診主張早期手術。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻報道無并發(fā)癥的急性闌尾炎導致的流產(chǎn)率是%，而合并闌尾穿孔時流產(chǎn)率上升至35%;合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%，而當膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時流產(chǎn)率高達60%，因此合理的手術治療不但不會增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術給孕婦帶來的痛苦，降低手術風險，又可以在鏡下進行手術治療，減少了母兒病率。從術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔憂術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對子宮的直接壓力，手術創(chuàng)傷小，減少了開腹手術時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低[12]，并可降低術后感染率，孕婦能很快恢復妊娠生理狀態(tài)。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進行腹腔鏡和開腹手術的并發(fā)癥和對妊娠預后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進行腹腔鏡手術是可行的，腹腔鏡手術后胎兒結局良好。另外，腹腔鏡手術切口小且易愈合，孕婦術后并不會產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術期應用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響。

加快孕婦腸胃等功能的恢復

從孕婦腸胃功能的恢復來說，腹腔鏡手術腸道激惹少，胃腸道功能恢復快，減少了術后腸粘連、腸梗阻發(fā)生的可能性;腹壁的美容效果、較短的住院日等同樣可使孕婦獲益。

2妊娠期腹腔鏡手術對母兒的影響

二氧化碳(CO2)氣腹對母兒的影響

研究表明，CO2氣腹對母兒的影響作用主要來自于氣腹所使用的CO2氣體和氣腹時腹腔內(nèi)壓的上升。人們對妊娠期患者進行腹腔鏡手術一直存在顧慮，最主要的原因是氣腹本身帶來的腹腔壓力升高可能減少子宮血液循環(huán)，使母體靜脈回流及心排血量減少，最終導致胎兒低血壓、缺氧及酸中毒。為減少CO2對胎兒的影響，應保持孕婦呼吸道通暢，選擇恰當?shù)母骨粔毫?，盡量縮短手術時間。Rizzo等[13]對11例妊娠16～28周患者行腹腔鏡手術，CO2氣腹壓力為10mmHg，手術時間為25～90min，術后對胎兒及出生子女隨訪1～8a，結果未出現(xiàn)胎兒異常，也未出現(xiàn)生長發(fā)育異常。氣腹對人類胎兒遠期影響的隨訪資料不多，最近的研究卻發(fā)現(xiàn)氣腹對子代的行為發(fā)育產(chǎn)生不良影響。氣腹時CO2對妊娠婦女是安全的，但對胎兒的影響，尤其是胎兒動脈血氣狀態(tài)、胎兒血液動力學反應等的報道卻很少?；颊叩臍飧箟毫S持在7～12mmHg，不能超過15mmHg，腹腔內(nèi)壓力增至16mmHg時則可產(chǎn)生顯著影響。Uemura[14]等的研究結果顯示，當維持CO2氣腹壓力為15mmHg60min時，胎兒出現(xiàn)了低氧血癥、酸中毒和高碳酸血癥。因此氣腹壓力、手術持續(xù)時間對胎兒預后產(chǎn)生重要的影響。Yuen等[15]報道的行卵巢囊腫手術采用的氣腹壓力為12mmHg同樣能達良好效果。但有學者進行了7例無氣腹腹腔鏡手術，結果手術難度大，視野小，光線偏暗。因此應嚴格掌握技術標準，盡可能消除妊娠相關腹腔鏡并發(fā)癥[16]。術中對母親進行呼氣末CO2分壓監(jiān)測，可預防母嬰酸中毒的發(fā)生，有研究證實當母親呼氣末CO2分壓為30～40mmHg時是安全的?？傊?，當腹腔壓力維持在合適水平時(10～12mmHg)，妊娠期的腹腔鏡手術并不會對胎兒和母體產(chǎn)生明顯的傷害[17]，與開腹手術相比無明顯差異[18]。

手術時光電產(chǎn)生的CO對母兒的影響

CO對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發(fā)現(xiàn)隨著手術時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學者發(fā)現(xiàn)在電凝同時抽吸煙霧，術后碳氧血紅蛋白水平為(±)%，較術前的(±)%低。因此，腹腔鏡手術時電產(chǎn)生的CO對母兒尚不足以造成影響[19]。

麻醉及藥物對母嬰的影響

根據(jù)國內(nèi)外文獻報道及實際操作，腹腔鏡手術均是在全身麻醉的狀態(tài)下進行的。在妊娠這個特殊時期，應十分注意孕婦疾病的進程對胎兒造成的可能影響。保護孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應避免致畸藥物和預防早產(chǎn)。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術時，首先關注的是麻醉藥的致畸問題[18]，應避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等[20]對孕羊進行實驗，發(fā)現(xiàn)異丙酚可導致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對胎仔無影響;其它吸入性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。作者認為妊娠期行全麻可提供滿意的手術條件，插管應迅速、快捷，以減少胎兒缺氧的發(fā)生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止CO2潴留、酸中毒。否則，應選擇CO2以外的氣腹或無氣腹法進行手術。

腹腔鏡手術對母嬰的損傷

由于妊娠自身原因及腹腔鏡手術的特點，進行腹腔鏡手術時，特別是以盲法插入氣腹針及套管穿刺針時，有可能損傷妊娠子宮及腸管;而且，增大的子宮遮蓋視野給手術帶來一定的困難，手術操作空間小，容易造成直接器械損傷。Friedman報道1例妊娠21周腹腔鏡下行闌尾切除，術中氣腹針刺傷子宮，導致胎兒丟失的報道。但有時候尚不能確定術后的自然流產(chǎn)是疾病本身所致還是手術所致。Yuen等[15]報道妊娠期腹腔鏡手術后發(fā)生自然流產(chǎn)1例，估計與手術本身無關。如何避免妊娠手術穿刺損傷是妊娠期進行腹腔鏡手術需要攻克的難題。此風險來通常來自手術的熟練程度、穿刺孔的選擇以及子宮的增大。為避免這種損傷的發(fā)生，應選用經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師完成，在插入氣腹針和套管穿刺針的同時，應推動子宮或卵巢或輔助腹壁牽拉，使子宮和腹壁之間距離增加;另外，第一個套管穿刺針的入路應置于臍孔或左上象限，至少需離子宮底3橫指，最好在B超指導下進行。

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術后母嬰預后良好[2122]。腹腔鏡手術以其對人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析,我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術的手術風險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術的。但是，對婦科腹腔鏡手術的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎上仍需進一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進一步降低其發(fā)生率。

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