神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件

神經(jīng)源性膀胱的評價與處理南京醫(yī)科大學(xué)一附院單春雷神經(jīng)源性膀胱的評價與處理南京醫(yī)科大學(xué)一附院神經(jīng)源性膀胱定義：控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的排尿功能障礙。中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性的表現(xiàn)為無抑制性膀胱。神經(jīng)源性膀胱定義：控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷而導(dǎo)致的排尿功下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。下尿道解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件膀胱功能檢測手段超聲波檢查尿流動力學(xué)15膀胱功能檢測手段超聲波檢查15尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法2005年勵建安教授與國際學(xué)術(shù)交流

“簡易膀胱容量壓力測定技術(shù)”

16尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法161717容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個18容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個18測壓裝置19測壓裝置19測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄測定方法1.患者取仰臥位操作方法21操作方法21記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點膀胱內(nèi)壓力22記錄指標(biāo)殘余尿量22正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制23正常的測定值無殘余尿23安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護。安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小神經(jīng)源性膀胱的分型1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩1234神經(jīng)源性膀胱的分型1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍異常表現(xiàn)26異常表現(xiàn)26神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗括約肌痙攣藥、α受體激動劑等（奧昔布寧、烏拉坦堿、特拉唑嗪、管通）導(dǎo)尿：間歇導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓(xùn)練技術(shù)：恥骨上叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)手術(shù)膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿2929303031313232333334343535水柱法膀胱容量

測定的意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù)36水柱法膀胱容量

測定的意義經(jīng)濟、方便、適用、易于護理人員操作膀胱容量壓力測定技術(shù)用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗膀胱容量壓力測定技術(shù)用途殘余尿膀胱控制障礙的分類理想的分類揭示原發(fā)病部位；表示膀胱尿道功能障礙的發(fā)病機制；提示膀胱尿道功能障礙的特征；為臨床治療提供直接依據(jù)。膀胱控制障礙的分類理想的分類傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）運動麻痹性膀胱（尿急脹感但不能排尿）自主性膀胱（壓力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）無抑制性膀胱（急迫性尿失禁）傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運動等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件治療目標(biāo)控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石形成造成膀胱內(nèi)部防御機制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。治療目標(biāo)控制或消除感染失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔２~５天排尿間隔時間增加10~5分鐘，直至合理的間隔時間為止。抑制膀胱收縮、減少感覺傳入藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)其它抗利尿激素應(yīng)用潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。手法Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。增加膀胱內(nèi)壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用baclofen。減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹間歇性導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容量300~500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。間歇性導(dǎo)尿每４~６小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜?，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用。注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管注意：避免尿道穹隆部壓力手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~40%家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙。膿尿約96%伴隨感染癥狀治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受７天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護、補液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）。治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的方法。操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100ml時停止清潔導(dǎo)尿。使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機?；颊呙咳者M水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ馗亻T牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放飲水計劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1500～1800ml，具體方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。要求逐步做到均勻攝入，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。在每次導(dǎo)尿前，可配合各種輔助方法進行膀胱訓(xùn)練，誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。飲水計劃每日的液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在2000ml以內(nèi)，約為1注意事項開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓(xùn)練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系。注意事項開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留PPT的使用技巧大全

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次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerP神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

4.幻燈片自動更新日期與時間如果想實現(xiàn)自動更神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。5.讓文字閃爍不停在PowerPoint中可

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進行連續(xù)閃爍。系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。7.放映時指定跳到某張幻燈片神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件8.放映時進到下一張幻燈片

進到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

8.放映時進到下一張幻燈片9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭9.放映時退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時白屏或黑屏上課時，如果想讓學(xué)生的注意14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標(biāo)點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果?；脽羝瑸g覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對要設(shè)置時間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行Pow神經(jīng)源性膀胱的評價與處理課件19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。19.播放多種音視頻文件

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

現(xiàn)在介紹一種利