醫(yī)療體系下 健康防盾的威脅-重大疾病

醫(yī)療體制下的最后一道防線總綱現(xiàn)狀煩惱對策現(xiàn)狀定義對策重大疾險教訓借鑒意義重大疾險的意義缺陷我國醫(yī)保體系重大疾病國內(nèi)外比較總結(jié)分析整體局部內(nèi)外結(jié)合點面全開優(yōu)劣互補我國醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

隨著國家對醫(yī)療保障制度的不斷推進，我國醫(yī)保受益面得到進一步擴大，截至2010年5月，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)已達到4.01億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達到8.33億人，參合率達到94.2%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助覆蓋所有低保對象和五保戶，受益人群和保障水平穩(wěn)步提高；另外，我國已出臺國家基本藥物制度控制基本藥物價格，使實施此政策的地區(qū)藥物價格平均下降30%左右，進一步減輕患者經(jīng)濟負擔，減少過度用藥現(xiàn)象的發(fā)生；同時國家還下大力度建設(shè)基層醫(yī)療機構(gòu)，改善了基層服務(wù)條件，提高了基層服務(wù)能力。

我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系的煩惱1.1社會化程度低，管理機構(gòu)不健全。1.2醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)缺乏有效的制約政策。1.3社會弱勢群體醫(yī)療保險問題越來越突出。1.4衛(wèi)生資源總體不足，資源配置不合理。1.5醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔比例過高。1.6政府衛(wèi)生投入過低，醫(yī)療機構(gòu)以藥補醫(yī)，公益性淡化。1.7藥品審批、生產(chǎn)、流通、購銷領(lǐng)域混亂，政府監(jiān)管不力。【表現(xiàn)：藥品審批；定價水深而火熱；藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域混亂；藥品招標越招越高；強制降價藥品失蹤】1.8醫(yī)療保險覆蓋面小，保障體制不健全。當下醫(yī)療保障體制的對策全面強化政府職能加快建立多層次全覆蓋的公民醫(yī)療保障體系。建立科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度建立國家基本藥物制度構(gòu)建完善的公立初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系適當轉(zhuǎn)移中心，重視預防為主深化醫(yī)院體制改革，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。加大力度宣傳醫(yī)保政策，增加社會知曉度。重點建設(shè)與推廣重大疾病保險制度

錢路漫漫即使給我再多的支點我也撼動不了醫(yī)藥費你我未來的夢如此負擔！重大疾病的治療定義：重大疾病是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、需要進行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病和嚴重精神病等。現(xiàn)狀：鑒于我國目前的醫(yī)療保障水平而言，重大疾病的影響力比較巨大數(shù)據(jù)或案例根據(jù)國家衛(wèi)生部門2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機會高達72.18%。目前重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上（還不包括恢復費用和誤工費用）。那么我們靠什么來抵御風險呢？重大疾病調(diào)查顯示，參保者最關(guān)心的三個醫(yī)療保險問題中，排在首位的是“重大疾病的保障水平”，被選比例為71.2%；其次是“住院個人負擔”，被選比例為70.2%；第三是“單位是否足額為自己繳納了醫(yī)療保險費”，被選比例為53.6%（見圖2）?？梢?，公眾關(guān)注的前二位都與大病保障問題有關(guān)，也反映出公眾對“看大病”問題的普遍關(guān)注和擔心。醫(yī)保對解決看大病問題作用評價（%）參保者對職工基本醫(yī)療保險保障水平的期望（%）調(diào)查顯示，對于醫(yī)療保險保障水平的愿望，49.9%的參保者希望“大病大保，小病小保”，42.4%的參保者希望“大病小病都大保”（見圖14）?？梢姡懦梢陨系墓娤Ｍ笮〔《寄苡休^高的保障，除開其中理想化的預期，至少反映出目前醫(yī)保水平離公眾期望還有很大距離。（一）重大疾病保險的定義重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費用或發(fā)生多少費用，都可以獲得保險公司的定額補償。重大疾病險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費用給予適當補償?shù)纳虡I(yè)保險行為。根據(jù)保費是否返還來劃分，可分為消費型重大疾病保險和返還型重大疾病保險。重疾險所保障的“重大疾病”主要兩大特征第一：“病情嚴重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；第二：“治療花費巨大”，此類疾病需要較為復雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費用。針對以上特點，重大保險給付的保險金有兩方面的用途：一是為被保險人支付疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療花費的高額醫(yī)療費用；二是為了被保險人患病后提供醫(yī)療保障，盡可能的避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。因此，比較而言，重大疾病保險的保障作用，特別是對發(fā)病率較高的癌癥、心腦血管疾病等的保障作用具有不可替代的作用。重疾險對社會保險不足的彌補

當前，社會醫(yī)療保險只涵蓋了部分基本醫(yī)療保障，仍存在許多自費部分，例如指定用藥、檢查費差額以及病房費用差額等，這些都是不給付的部分；尤其是在醫(yī)療科技日新月異的今天，許多新的醫(yī)療技術(shù)和藥品都不在社會保險給付范圍內(nèi)，當一個人不幸患上重大疾病，就意味著必須承擔高額醫(yī)療費用，由此使家庭經(jīng)濟陷入困境，如果再失去工作能力，病人的基本生活將面臨危機，更不用說醫(yī)療了。在這種情況下，重大疾病保險的理賠正好可以彌補其不足之處，使被保險人不僅可以獲得新生的機會，而且可以避免家庭經(jīng)濟崩潰，這是目前社會保險、終身保險、儲蓄保險所無法做到的?，F(xiàn)狀、水平重大疾病保險的現(xiàn)狀一直以來，我國的保單條款都是由國外保單直接翻譯過來的，但由于社會環(huán)境、文化背景等多方面的不同，翻譯過來的保單條文比較晦澀、拗口，長期以來保險條款中搬用了大量只有專業(yè)人士才看的懂的術(shù)語，這樣很容易因為保險公司與投保人的理解不同，而產(chǎn)生保險糾紛。另一方面，各公司對于重點疾病的定義有自己的一套標準，即不同于醫(yī)院的常規(guī)解釋，也不同于消費者的理解，很多看上去的“重大”疾病不在保險范圍內(nèi)；造成兩者的理解偏差，保險理賠條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險人得到保險金的難度增大，如此以來，必然引起消費者的不滿，影響保險的進一步發(fā)展和公司聲譽。二、我國經(jīng)營重大疾病保險存在的問題及分析（一）經(jīng)驗數(shù)據(jù)少重大疾病保險與壽險的費率厘定不同，首先是以死亡率作為精算基礎(chǔ)，而重大疾病保險與罹病率、死亡率均有關(guān)。由于不同年齡，不同性別，不同時間和空間，重大疾病的發(fā)生的種類和發(fā)生率都不一樣，再加上逆選擇等其他影響因素，重大疾病保險的費率厘定比壽險更為復雜，技術(shù)性更強，需要有周密的市場調(diào)研和大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。由于我國重大疾病保險剛剛起步，積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)少，而各保險公司之間也沒有建立數(shù)據(jù)共享機制。因此，目前保險公司為了開展業(yè)務(wù)，只能求助于再保險公司，以國外的經(jīng)驗數(shù)據(jù)作為計算重大疾病保險的精算基礎(chǔ)。但由于目標人群不同，地區(qū)不同，數(shù)據(jù)必然有偏差，定價過高，客戶難以承受，定價過低，使重大疾病保險的經(jīng)營面臨極大的風險。為規(guī)避風險，各家保險公司只能謹慎開放新險種，大量沿用市場上已有的險種責任，造成了險種雷同，責任較為單一的狀況。（二）逆選擇風險重大疾病保險本質(zhì)上不是以保險標的的滅失為給付條件，而是一種“生存保障”，只要被保險人初次診斷患有保險條款規(guī)定的重大疾病，保險人就給付保險金，因此重大疾病保險更容易發(fā)生逆選擇風險，身患重病且面臨高醫(yī)療費的人更愿意投保重大疾病保險。這些具有高出險率的人為了使投保被接受并力爭以標準費率被接受，往往違反如實告知的義務(wù)，隱瞞其真實情況或采取欺騙手段以達到投保目的。而逆選擇風險的存在使得保險公司往往會減少保險的銷售或提高費率，這樣會導致一部分低風險得不到保險或因價格太高而不愿意購買保險，這對保險公司很不利。且我國醫(yī)療保險體制不健全，醫(yī)療管理存在一定缺陷，假病歷假診斷證明情況時有發(fā)生，給保險公司帶來了巨大的經(jīng)濟損失。（三）高拒付率由于重大疾病保險產(chǎn)品集醫(yī)學與保險于一體，技術(shù)性強，又比較復雜，因此在理賠時，其拒付比例要比一般壽險產(chǎn)品高很多。國際拒付比例在30%以上，亞洲地區(qū)的拒付比例通常介于10%~20%，我國也不例外，以下是保險人拒付的主要原因：1.不符合重大疾病定義的給付標準雖然保險條款有詳細規(guī)定，理賠標準也清楚列明，但醫(yī)學術(shù)語理解難，且與臨床診斷術(shù)語還有差別。例如，“癌癥”在重大疾病保險中通常描述如下：癌癥是指組織細胞異常增生，且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白血球過多癥，經(jīng)病理檢驗確定符合國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《國際疾病傷害及死因分類標準》中歸屬的惡性腫瘤的疾病，但下述情況除外：（1）第一期何杰金氏?。唬?）慢性淋巴性白血?。唬?）原位癌；（4）惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。除非熟知醫(yī)學知識，投保人和保險人不可能理解上述大部分內(nèi)容，如果被保險人患的是原位癌或假黑色素瘤，理賠評估人根據(jù)公司制定的標準進行評估，做出拒付決定，而被保險人則會堅持自己的索賠有效。2.所確診的疾病不在保險責任范圍內(nèi)不同公司甚至同一公司的不同重大疾病保險產(chǎn)品的給付項目和給付標準都是不同的，有的疾病在某個產(chǎn)品中是可以給付的，但在其他產(chǎn)品中可能不屬于保險責任。另外，即使在有的產(chǎn)品中規(guī)定了20多種重大疾病，但并非涵蓋了所有嚴重的疾病。

3.重大疾病確診日期恰好處于重大疾病觀察期內(nèi)

對保險人來說，觀察期的設(shè)定是防范逆選擇風險的一種手段，在大部分國家的重大疾病保險中加入了觀察期，只有當觀察期滿，才會理賠。

4.未履行如實告知義務(wù)

保險公司在承保過程中，投保人往往會出現(xiàn)過失不告知的情況。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，且不退還保險費；投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人有權(quán)解除保險合同，對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任，但可以退還保險費。（四）人才缺少重大疾病保險涉及保險、醫(yī)學等學科領(lǐng)域，要求重大疾病保險的專業(yè)人員同時具有醫(yī)學與保險方面的只是，而目前招聘的醫(yī)務(wù)人員作為重大疾病的管理人員難以滿足對精算、風險管理、市場調(diào)研的要求。而保險營銷人員是借用人壽保險的營銷隊伍，沒有一定的醫(yī)學常識，不僅難以向客戶詳細解釋保險條款，而且在逆選擇風險高的情況下也難以保證核保質(zhì)量。國內(nèi)外比較雖然真正的重大疾病保險出現(xiàn)不過短短20年，但在很多國家發(fā)展非常迅速，也深受市民的歡迎。重大疾病保險于上世紀80年代中期傳入英國，隨后迅猛發(fā)展，90年代時已是銷售最好、最受投保人歡迎的產(chǎn)品之一。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，英國10%的工薪階層都擁有重大疾病保險保單，1998年，英國全國新單期繳保險費中重大疾病保險的保費占了23.6%。重大疾病保險傳入加拿大僅僅十幾年的時間，在引入加拿大初期發(fā)展比較緩慢，但最近幾年發(fā)展勢頭迅猛。除了保險公司，許多銀行也開始進入重大疾病保險市場，將重大疾病保險與抵押貸款保險相結(jié)合，以減輕貸款人負擔。重大疾病保險在東南亞地區(qū)已發(fā)展的相當完備，尤其是在馬來西亞、新加坡、香港和臺灣等國家和地區(qū)。重大疾病保險于上世紀80年代初被引入該地區(qū)，隨后人們發(fā)現(xiàn)此險種可以做為壽險的有效補充，因而市場發(fā)展?jié)摿薮?。到上世紀90年代中期，幾乎所有的保險公司都于不同時期推出了自己的重大疾病保險。除了壽險公司，一些專門的健康險公司也相繼推出了重大疾病保險產(chǎn)品作為自身產(chǎn)品的補充。自1996年，該地區(qū)每年都有超過100萬份重大疾病保險新單售出。其實，在重大疾病保險發(fā)展和銷售相對成熟的其它國家和地區(qū)，該產(chǎn)品推出銷售初期也曾不為部分消費者所理解和接受，但隨著對這類產(chǎn)品的宣傳力度的加大和公眾對這類產(chǎn)品的認識進一步加深，重大疾病保險已逐步得到人們的認可及肯定。一般來說，健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生費用投入增加而提高。但是醫(yī)療保障水平不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生投入量，同時還取決于衛(wèi)生資源有效利用程度，并最終表現(xiàn)為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫(yī)療衛(wèi)生投入量呈同步提升關(guān)系。人們享受醫(yī)療衛(wèi)生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫(yī)療衛(wèi)生投入，不同制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導向的衛(wèi)生資源使用效率相關(guān)。為此進行實證分析。下面采用系統(tǒng)聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫(yī)療保障水平進行比較。實證表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關(guān)的規(guī)律。醫(yī)療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達到相應(yīng)的健康水平。而醫(yī)療保障水平較低的國家，通過制度安排科學高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達到甚至超過醫(yī)療費用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點，本文采取4組數(shù)據(jù)作為評判醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的指標。它們分別是：每萬人衛(wèi)生工作人數(shù)；醫(yī)療支出占CDP比重即廣義醫(yī)療保障水平；政府衛(wèi)生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛(wèi)生支出。三、對我國重大疾病保險的建議及對策（一）重大疾病保險產(chǎn)品的開發(fā)（二）重大疾病保險的風險控制（三）培養(yǎng)醫(yī)學及保