知情同意書管理制度樣本（六篇）

第14頁共14頁知情同意?書管理制?度樣本?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號(hào)：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請主動(dòng)告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術(shù)?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟組織損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木、拔牙?后出血、?拔牙后感?染、皮下?氣腫等并?發(fā)癥，如?出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患?者應(yīng)積極?主動(dòng)配合?醫(yī)生進(jìn)行?治療。?拔牙注意?事項(xiàng)：?1.緊咬?棉球__?__小時(shí)?后，輕輕?吐出_?___小?時(shí)內(nèi)不能?刷牙漱口?，不食過?熱食物，?不用舌吮?拔牙創(chuàng)面?，避免劇?烈運(yùn)動(dòng)?____?小時(shí)內(nèi)吐?出唾液帶?血絲為正?常狀況，?如為血塊?應(yīng)立即到?醫(yī)院復(fù)診?4.拔?牙后出現(xiàn)?感染、疼?痛可口服?抗生素及?止痛藥或?到醫(yī)院復(fù)?診5.?一般拔牙?后1-_?___月?需鑲假牙?（阻生牙?除外）?上述內(nèi)容?醫(yī)生已向?我詳細(xì)解?釋，我已?完全理解?。知情?同意書管?理制度樣?本（二）?1、病?人在醫(yī)院?就診、檢?查、治療?，享有知?情同意權(quán)?，醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)尊重?病人的合?法權(quán)益，?執(zhí)行本制?度。2?、履行知?情同意簽?字手續(xù)的?應(yīng)為具有?我院執(zhí)業(yè)?資格的醫(yī)?務(wù)人員。?病人在門?診、住院?期間，接?受手術(shù)、?特殊檢查?、特殊治?療等之前?，經(jīng)治醫(yī)?師必須向?病人本人?或直系家?屬充分解?釋說明各?種處理的?必要性、?可能后果?等情況，?征得病人?或家屬簽?字同意后?方可進(jìn)行?。住院病?人應(yīng)在病?程記錄中?做相應(yīng)記?錄。3?、知情同?意書應(yīng)由?病人本人?簽字，本?人不能簽?字時(shí)，應(yīng)?由其委托?的直系親?屬和按相?關(guān)法律程?序規(guī)定的?相關(guān)人員?簽字方能?生效?；?者委托代?理人時(shí)，?應(yīng)由患者?本人和被?委托代理?人共同簽?署《授權(quán)?委托書》?，被委托?人應(yīng)向醫(yī)?師出示個(gè)?人身份證?復(fù)印件作?為證明資?料附在《?授權(quán)委托?書》上。?如遇緊急?手術(shù)或搶?救前無法?征得病人?或親屬簽?名同意治?療、手術(shù)?時(shí)（如病?人神志不?清時(shí)），?必須在病?案中寫明?治療、手?術(shù)的必要?性，由本?院的兩位?醫(yī)師簽名?，并報(bào)請?醫(yī)務(wù)科或?院總值班?批準(zhǔn)。?4、各種?專項(xiàng)診療?知情同意?書由醫(yī)務(wù)?科統(tǒng)一制?定格式，?專業(yè)科室?決定其內(nèi)?容，報(bào)醫(yī)?務(wù)科備案?。5、?所有死亡?患者（尤?其對(duì)死因?有異議的?）均應(yīng)由?醫(yī)務(wù)人員?向患者履?行“死亡?（尸體解?剖）告知?”手續(xù)，?患方拒絕?尸檢時(shí)需?在尸檢意?見書上簽?字，拒絕?尸檢又不?愿意簽字?的，經(jīng)治?醫(yī)師需上?報(bào)醫(yī)務(wù)科?或總值班?。7、?如病人拒?絕接受醫(yī)?囑（檢查?及治療）?或處理（?包括要求?提早出院?等），經(jīng)?治醫(yī)師應(yīng)?告知不接?受處理可?能會(huì)產(chǎn)生?的后果，?將上述情?況向病人?充分說明?后病人仍?拒絕接受?時(shí)，應(yīng)要?求病人在?“拒絕或?放棄醫(yī)學(xué)?治療告知?書”上簽?署理由及?姓名，并?在病程中?記錄。?9、患者?因病情需?要使用自?備藥品時(shí)?，需認(rèn)真?執(zhí)行“關(guān)?于患者自?備藥品使?用規(guī)定”?，并簽署?“自備藥?品使用知?情告知單?”。1?0、新聞?媒體部門?需了解病?人情況時(shí)?，必須通?過醫(yī)院負(fù)?責(zé)公共關(guān)?系的部門?，并征得?病人或親?屬同意后?予以安排?。任何人?不得擅自?將病人的?情況通報(bào)?給新聞部?門。1?1、除“?病案書寫?和管理制?度”內(nèi)規(guī)?定可以查?閱病案的?人員外，?其它人員?如需查閱?或使用病?案內(nèi)的資?料，首先?必須征得?病人或其?家屬的書?面使用血?液及血液?制品前，?經(jīng)治醫(yī)師?必須對(duì)患?者及其家?屬詳細(xì)交?待使用血?液及血液?制品可能?發(fā)生血源?傳播性疾?病、輸血?反應(yīng)等情?況，經(jīng)醫(yī)?患雙方知?情同意后?并履行簽?字手續(xù)后?方可使用?血液及血?液制品。?13、?在開展臨?床試驗(yàn)性?治療及新?技術(shù)時(shí)，?治療及新?技術(shù)負(fù)責(zé)?人需如實(shí)?向患者或?親屬告知?可進(jìn)行的?治療屬于?臨床實(shí)驗(yàn)?性治療及?我院新技?術(shù)開展的?情況，在?患者及家?屬完成知?情的情況?下，履行?雙方知情?同意簽字?手續(xù)后方?可實(shí)施。?14、?病人對(duì)自?己的病情?享有知情?權(quán)和隱私?權(quán)。1?5、因各?種原因需?拍攝病人?的照片時(shí)?，均需事?先征得病?人的簽名?同意。?知情同意?書管理制?度樣本（?三）【?項(xiàng)目簡介?】“重?性精神疾?病管理治?療項(xiàng)目”?系___?_省公共?衛(wèi)生__?__項(xiàng)目?之一。要?求示范區(qū)?逐步建立?重性精神?疾病患者?管理治療?網(wǎng)絡(luò)，對(duì)?重性精神?疾病患者?建檔立卡?，特別是?對(duì)有肇事?肇禍傾向?的患者進(jìn)?行危險(xiǎn)性?評(píng)估、追?蹤隨訪和?治療管理?；對(duì)有肇?事肇禍傾?向的貧困?患者實(shí)施?關(guān)懷性救?治，降低?精神疾病?患者的肇?事肇禍率?，最大限?度地減少?對(duì)本人、?家庭和社?會(huì)的危害?；完善醫(yī)?院、社區(qū)?一體的精?神衛(wèi)生服?務(wù)體系，?提供更加?全面、便?捷、高效?的精神衛(wèi)?生保健服?務(wù)，構(gòu)建?和諧社會(huì)?。本項(xiàng)?目由__?__市精?神衛(wèi)生具?體承擔(dān)。?【實(shí)施?過程】?本項(xiàng)目實(shí)?施時(shí)間為?一年管?理治療的?條件。_?___戶?口居住地?在示范區(qū)?內(nèi)；城市?患者的家?庭人均收?入在當(dāng)?shù)?貧困線以?下，或者?農(nóng)村患者?的經(jīng)濟(jì)收?入低于當(dāng)?地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)?）平均收?入水平；?2診斷符?合有關(guān)重?性精神疾?病的標(biāo)準(zhǔn)?；3按照?{重性精?神疾病治?療項(xiàng)目管?理方法（?施行）}?，對(duì)肇事?肇禍危險(xiǎn)?性評(píng)估在?3級(jí)及以?上的重性?精神疾病?患者。?患者或其?監(jiān)護(hù)人提?交___?_市重性?精神疾病?患者免費(fèi)?服藥治療?審批表（?需住院患?者提交；?____?市重性精?神疾病患?者住院治?療補(bǔ)助審?批表”）?，包括患?者_(dá)__?_原件及?復(fù)印件、?近期照片?、所在村?（居）委?會(huì)對(duì)申請?人身份和?經(jīng)濟(jì)狀況?的證明等?。經(jīng)嚴(yán)?格審核后?，按照治?療方案，?提供規(guī)定?范圍內(nèi)的?免費(fèi)藥品?和化驗(yàn)檢?查，必要?時(shí)，酌情?進(jìn)行應(yīng)急?處置和提?供一次性?住院費(fèi)用?補(bǔ)助。?【獲益與?風(fēng)險(xiǎn)】?在項(xiàng)目實(shí)?施期間，?患者可以?免費(fèi)復(fù)診?（含掛號(hào)?費(fèi)、診療?費(fèi)），得?到專業(yè)人?員的每月?一次的追?蹤隨訪的?精神康復(fù)?指導(dǎo)；可?以得到免?費(fèi)提供的?藥品及免?費(fèi)的化驗(yàn)?檢查（血?常規(guī)、肝?功、心電?圖，每季?度一次）?及體格檢?查；必要?的醫(yī)療應(yīng)?急處置。?本項(xiàng)目?所提供的?藥品為精?神科常用?藥品，而?且經(jīng)過多?年的臨床?實(shí)踐證明?相對(duì)安全?、有效。?服藥期間?，患者若?出現(xiàn)不良?反應(yīng)，要?及時(shí)告訴?醫(yī)生，進(jìn)?行相應(yīng)處?理?！?參與原則?】以自?愿為參加?本項(xiàng)目，?接受救治?。患者可?在任何時(shí)?候退出本?項(xiàng)目，不?會(huì)受到歧?視?；颊?的身份、?隱私將得?到法律保?護(hù)?；?者在參加?項(xiàng)目期間?，若出現(xiàn)?意外傷害?、軀體疾?病、事故?、死亡、?意外情況?或嚴(yán)重不?良反應(yīng)等?，醫(yī)方將?不承擔(dān)有?關(guān)責(zé)任和?費(fèi)用。?以上內(nèi)容?，我均已?清楚，自?愿參加本?項(xiàng)目。?患者（監(jiān)?護(hù)人）簽?字：--?日期：-?-年--?月--日?主管醫(yī)師?簽字：-?-日期：?--年-?-月--?日知情?同意書管?理制度樣?本（四）?1、病?人在醫(yī)院?就診、檢?查、治療?，享有知?情同意權(quán)?，醫(yī)務(wù)人?員應(yīng)尊重?病人的合?法權(quán)益，?執(zhí)行本制?度。2?、履行知?情同意簽?字手續(xù)的?應(yīng)為具有?我院執(zhí)業(yè)?資格的醫(yī)?務(wù)人員。?病人在門?診、住院?期間，接?受手術(shù)、?特殊檢查?、特殊治?療等之前?，經(jīng)治醫(yī)?師必須向?病人本人?或直系家?屬充分解?釋說明各?種處理的?必要性、?可能后果?等情況，?征得病人?或家屬簽?字同意后?方可進(jìn)行?。住院病?人應(yīng)在病?程記錄中?做相應(yīng)記?錄。3?、知情同?意書應(yīng)由?病人本人?簽字，本?人不能簽?字時(shí)，應(yīng)?由其委托?的直系親?屬和按相?關(guān)法律程?序規(guī)定的?相關(guān)人員?簽字方能?生效?；?者委托代?理人時(shí)，?應(yīng)由患者?本人和被?委托代理?人共同簽?署《授權(quán)?委托書》?，被委托?人應(yīng)向醫(yī)?師出示個(gè)?人___?_復(fù)印件?作為證明?資料附在?《授權(quán)委?托書》上?。如遇緊?急手術(shù)或?搶救前無?法征得病?人或親屬?簽名同意?治療、手?術(shù)時(shí)（如?病人神志?不清時(shí)）?，必須在?病案中寫?明治療、?手術(shù)的必?要性，由?本院的兩?位醫(yī)師簽?名，并報(bào)?請醫(yī)務(wù)科?或院總值?班批準(zhǔn)。?4、各?種專項(xiàng)診?療知情同?意書由醫(yī)?務(wù)科統(tǒng)一?制定格式?，專業(yè)科?室決定其?內(nèi)容，報(bào)?醫(yī)務(wù)科備?案。5?、所有死?亡患者（?尤其對(duì)死?因有異議?的）均應(yīng)?由醫(yī)務(wù)人?員向患者?履行“死?亡（尸體?解剖）告?知”手續(xù)?，患方拒?絕尸檢時(shí)?需在尸檢?意見書上?簽字，拒?絕尸檢又?不愿意簽?字的，經(jīng)?治醫(yī)師需?上報(bào)醫(yī)務(wù)?科或總值?班。7?、如病人?拒絕接受?醫(yī)囑（檢?查及治療?）或處理?（包括要?求提早出?院等），?經(jīng)治醫(yī)師?應(yīng)告知不?接受處理?可能會(huì)產(chǎn)?生的后果?，將上述?情況向病?人充分說?明后病人?仍拒絕接?受時(shí)，應(yīng)?要求病人?在“拒絕?或放棄醫(yī)?學(xué)治療告?知書”上?簽署理由?及姓名，?并在病程?中記錄。?9、患?者因病情?需要使用?自備藥品?時(shí)，需認(rèn)?真執(zhí)行“?關(guān)于患者?自備藥品?使用規(guī)定?”，并簽?署“自備?藥品使用?知情告知?單”。?10、新?聞媒體部?門需了解?病人情況?時(shí)，必須?通過醫(yī)院?負(fù)責(zé)公共?關(guān)系的部?門，并征?得病人或?親屬同意?后予以安?排。任何?人不得擅?自將病人?的情況通?報(bào)給新聞?部門。?11、除?“病案書?寫和管理?制度”內(nèi)?規(guī)定可以?查閱病案?的人員外?，其它人?員如需查?閱或使用?病案內(nèi)的?資料，首?先必須征?得病人或?其家屬的?書面使用?血液及血?液制品前?，經(jīng)治醫(yī)?師必須對(duì)?患者及其?家屬詳細(xì)?交待使用?血液及血?液制品可?能發(fā)生血?源傳播性?疾病、輸?血反應(yīng)等?情況，經(jīng)?醫(yī)患雙方?知情同意?后并履行?簽字手續(xù)?后方可使?用血液及?血液制品?。13?、在開展?臨床試驗(yàn)?性治療及?新技術(shù)時(shí)?，治療及?新技術(shù)負(fù)?責(zé)人需如?實(shí)向患者?或親屬告?知可進(jìn)行?的治療屬?于臨床實(shí)?驗(yàn)性治療?及我院新?技術(shù)開展?的情況，?在患者及?家屬完成?知情的情?況下，履?行雙方知?情同意簽?字手續(xù)后?方可實(shí)施?。14?、病人對(duì)?自己的病?情享有知?情權(quán)和隱?私權(quán)。?15、因?各種原因?需拍攝病?人的照片?時(shí)，均需?事先征得?病人的簽?名同意。?知情同?意書管理?制度樣本?（五）?感謝您的?參與。?您的參與?將會(huì)是我?們更加努?力的動(dòng)力?。您的?參與將會(huì)?推動(dòng)臨終?關(guān)懷的發(fā)?展。您?的參與將?會(huì)讓癌癥?患者家屬?得到更多?的溫暖。?您的參?與將會(huì)幫?助更多跟?您一樣需?要關(guān)注的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學(xué)研究作?出貢獻(xiàn)。?我們謹(jǐn)代?表所有為?癌癥作斗?爭的患者?及家屬對(duì)?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項(xiàng)?目名稱：?武漢市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查指?導(dǎo)老師：?鄒智杰?組員：胡?靜、王彩?虹、劉周?周、趙莎?、鄧少維?知情同?意書·知?情告知頁?親愛的?患者家屬?：尊敬?的先生/?女士：?您好。我?們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)?院的義工?兼武漢大?學(xué)hop?e護(hù)理學(xué)?院的__?__級(jí)的?學(xué)生，我?們將邀請?您參加武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查研究項(xiàng)?目，該項(xiàng)?目旨在調(diào)?查晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)，以?協(xié)助中國?生命關(guān)懷?協(xié)會(huì)等臨?終關(guān)懷協(xié)?會(huì)制定出?一套方案?，幫助晚?期癌癥患?者家屬更?好的應(yīng)對(duì)?心理壓力?。在您?決定是否?參加這項(xiàng)?研究之前?，請盡可?能仔細(xì)閱?讀以下內(nèi)?容，它可?以幫助您?了解該項(xiàng)?研究以及?為何要進(jìn)?行這項(xiàng)研?究，研究?的程序和?期限。如?果您愿意?，您也可?以和您的?親屬、朋?友一起討?論后，幫?助您做出?決定。?眾所周知?，癌癥是?一種嚴(yán)重?威脅人類?健康和生?命的疾病?，對(duì)晚期?病人實(shí)行?臨終關(guān)懷?是很重要?的，由于?我國經(jīng)濟(jì)?和科技等?的原因，?臨終關(guān)懷?模式還不?是很健全?，故晚期?癌癥患者?的護(hù)理主?要集中在?家屬身上?，而心理?狀態(tài)決定?一切，對(duì)?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)做調(diào)查?是很有必?要的。?科學(xué)的研?究是需要?真實(shí)的數(shù)?據(jù)和資料?作為基礎(chǔ)?的，只有?真正了解?了社會(huì)上?癌癥病人?家屬心理?狀態(tài)的真?實(shí)情況，?我們才能?更好的提?出干預(yù)方?法和護(hù)理?措施。所?以，為了?能夠做好?這次科研?，我們誠?摯的邀請?您填寫相?關(guān)評(píng)估問?卷，請您?放心，您?參與調(diào)查?所提供的?全部信息?都是嚴(yán)格?保密的，?我們保證?您的資料?絕不會(huì)外?泄?；?于本次研?究目的，?本次調(diào)查?只是希望?了解您的?真實(shí)想法?和意愿，?不會(huì)對(duì)您?的身心產(chǎn)?生任何不?利的影響?，或許在?近期內(nèi)你?感受不到?本次調(diào)查?的益處，?但您的參?與會(huì)縮短?這個(gè)時(shí)間?段。當(dāng)然?，是否參?加研究完?全取決于?您的自愿?。您可以?拒絕參加?此項(xiàng)研究?，或在研?究過程中?的任何時(shí)?間退出本?研究。這?都不會(huì)影?響您和寧?養(yǎng)院的關(guān)?系，都不?會(huì)影響對(duì)?患者的醫(yī)?療或有其?他利益方?面的損失?。我們將?尊重您的?決定。在?您做出參?加研究的?決定前，?請盡可能?向我們詢?問有關(guān)問?題，直至?您對(duì)本項(xiàng)?研究完全?理解。?感謝您閱?讀以上材?料。如果?您決定參?加本項(xiàng)研?究，我們?將會(huì)為您?安排一切?有關(guān)研究?的事務(wù)。?請您保?留這份資?料。知?情同意書?·同意簽?字頁研?究項(xiàng)目名?稱：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?同意聲?明：1?、我已經(jīng)?認(rèn)真閱讀?該知情同?意書，研?究人員已?經(jīng)向我做?了詳盡的?說明并解?答了我的?有關(guān)問題?，我已充?分知曉以?上內(nèi)容，?同意參加?研究。?被調(diào)查者?簽名：日?期：被調(diào)?查者聯(lián)系?電話：?2、我或?我的研究?人員已向?該調(diào)查者?充分解釋?和說明了?本項(xiàng)研究?的目的，?操作過程?以及被調(diào)?查者可能?存在的風(fēng)?險(xiǎn)和潛在?利益，滿?意回答了?被調(diào)查者?所有有關(guān)?問題，并?給其一份?簽署過的?知情同意?書副本。?研究人?員簽名：?日期：?本文件只?有獲得人?類受試者?研究評(píng)定?委員會(huì)辦?公室的下?列批文后?才能生效?：本文于?年月日通?過生效?日期年月?日人類?受試者研?究評(píng)定委?員會(huì)協(xié)議?書編號(hào)：?簽名：?知情同?意書管理?制度樣本?（六）?感謝您的?參與。?您的參與?將會(huì)是我?們更加努?力的動(dòng)力?。您的?參與將會(huì)?推動(dòng)臨終?關(guān)懷的發(fā)?展。您?的參與將?會(huì)讓癌癥?患者家屬?得到更多?的溫暖。?您的參?與將會(huì)幫?助更多跟?您一樣需?要___?_的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學(xué)研?究作出貢?獻(xiàn)。我們?謹(jǐn)代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對(duì)您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項(xiàng)目名?稱：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查指?導(dǎo)老師：?鄒智杰?組員：胡?靜、王彩?虹、劉周?周、趙莎?、鄧少維?知情同?意書·知?情告知頁?親愛的?患者家屬?：尊敬?的先生/?女士：?您好。我?們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)?院的義工?兼___?_學(xué)ho?pe護(hù)理?學(xué)院的_?___級(jí)?的學(xué)生，?我們將邀?請您參加?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項(xiàng)目?，該項(xiàng)目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關(guān)懷協(xié)?會(huì)等臨終?關(guān)懷協(xié)會(huì)?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應(yīng)對(duì)心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項(xiàng)研?究之前，?請盡可能?仔細(xì)閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項(xiàng)研?究以及為?何要進(jìn)行?這項(xiàng)研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴(yán)重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對(duì)晚期病?人實(shí)行臨?終關(guān)懷是?很重要的?，由于我?國經(jīng)濟(jì)和?科技等的?原因，臨?終關(guān)懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護(hù)理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對(duì)晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的。科?學(xué)的研究?是需要真?實(shí)的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎(chǔ)的?，只有真?正了解了?社會(huì)上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實(shí)?情況，我?們才能更?好的提出?干預(yù)方法?和護(hù)理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請